|
Таблица
1
События,
о которых сообщают SHOT
|
|
Летальный
исход
|
Тяжелое
осложнение
|
|
1.
Переливание другой крови/компонента (перепутывание)
|
5
|
60
|
|
2.
Острая трансфузионная реакция (включая
анафилаксию)
|
2
|
3
|
|
3.
Отсроченная трансфузионная реакция
|
4
|
18
|
|
4.
Посттрансфузионная болезнь «трансплантат
против хозяина»
|
13
|
0
|
|
5.
Связанное с трансфузией острое
поражение легких
|
6
|
49
|
|
6.
Посттрансфузионная пурпура
|
1
|
11
|
|
7.
Гемотрансмиссивные инфекции
|
7
|
24
|
|
8.
Предпосылки к ошибкам
|
-
|
-
|
|
Всего
|
38
|
165
|
Трехлетний
опыт внедрения системы «управления
ошибками» (отчет, анализ, профилактические
мероприятия) в Бразилии показал
существенную трудность – убедить коллег,
что задача системы – не наказание, а
обучение и профилактика. Из 500 отчетов в 60 %
случаев причина ошибки – «человеческий
фактор», 25 % - технические и 15 % -
организационные ошибки [Amorim
L. et al., Бразилия].
В
трансфузионной медицине все шире
применяются компьютерные системы,
позволяющие:
-
документировать результаты
исследований;
-
использовать алгоритмы оценки
результатов для заключения;
-
использовать штрих-коды по крайней мере
на некоторых этапах обследования и
переработке доз крови от получения до
выдачи;
-
выявлять несовместимость дозы и
реципиента по системам АВ0 и Резус;
-
идентифицировать пациентов с
потребностью в особых продуктах крови (антитела,
ЦМВ, элиминация лейкоцитов);
-
сопровождать аутологичные и
направленные донации;
1
2
3
4
5
6 7
8 9
10 11
12 13
14 15
16 17
18 19
20 21
22 23
24 25
26 27 28
29 30
На главную
|