III ВСЕМИРНЫЙ ФОРУМ ПО ГЕМОФИЛИИ

22-23 сентября 2003 г. в Будапеште прошел III Всемирный Форум по безопасности и снабжению продуктами лечения гемофилии "Доступность продуктов крови: значимость самообеспечения и возмездного донорства". Форумы организует Всемирная федерация гемофилии - международная организация, объединяющая национальные общественные организации по гемофилии, в том числе и Всероссийское общество гемофилии.

Круг рассматриваемых вопросов чрезвычайно широк. Широк настолько, насколько жизнь пациентов с гемофилией отличается от жизни обычного человека.

Цель настоящей работы - поделиться впечатлениями о мировых тенденциях производства концентратов факторов свертывания, систем сбора свежезамороженной плазмы, уровне и перспективах российской службы крови.

Вычленяя из обширных материалов форума вопросы службы крови, нельзя не сказать о грустном впечатлении: у всех есть, а в России нет ни регистра больных гемофилией, ни единой программы профилактики и лечения - есть над чем поработать нашим коллегам.

Профилактику инвалидизации и лечение гемофилии оптимально проводить вирусинактивированными концентратами факторов свертывания крови, амбулаторно и в домашних условиях.

В Европейском Союзе потребление концентрата фактора VIII колеблется от 0,4 до 5,9 единиц на одного жителя в год. Средний уровень потребления, признанный оптимальным - 1,9 единиц на одного жителя в год.

Принцип самообеспечения продуктами плазмы поддерживается во многом из-за сложности контроля инфекционной безопасности донорской плазмы в другой стране. Выделяют три преимущества самообеспечения:
    1) национальный контроль отбора доноров и процедур заготовки плазмы;
    2) независимость от колебаний мирового рынка;
    3) при выявлении новой гемотрансмиссивной инфекции в другой стране - появляется определенный период времени для принятия профилактическхих мер на национальном уровне.

Самообеспечение продуктами плазмы не означает, что плазма обязательно должна перерабатываться на отечественном предприятии.

Для производства продуктов переработки плазмы существует три возможности:
    1) соглашение с зарубежным предприятием фракционирования плазмы (табл. 1);
    2) создание отечественного предприятия фракционирования плазмы;
    3) комбинация первых двух - на этапе создания достаточных мощностей отечественного производства.

Вне зависимости от избранного пути необходимо наличие:
    А) Централизованной системы сбора плазмы, отвечающей требованиям и спецификациям для фракционирования: эпидемиологический контроль, отбор доноров, обследование донорской крови, сепарация, обеспечение качества и управление запасами плазмы, управление холодовой цепью.
    Б) Национальной регулирующей системы, гарантирующей соответствие стандартам качества, безопасности и эффективности. Независимость системы контроля обеспечивает должный уровень работы центров сбора крови и плазмы.

Необходимый уровень фракционирования плазмы - получение 4 основных продуктов:

• Альбумина
• Фактора VIII
• Фактора IX
• Иммуноглобулина для внутривенного введения.

Количество плазмы, необходимое для начала контрактного фракционирования определяется в индивидуальном договоре, но обычно составляет порядка 10 000 л.

На себестоимость плазмы влияют следующие факторы:

• Процедуры обследования, включая NAT тесты, титр анти-HBs и т.д.
• Процедуры отбора образцов для исследования
• Прослеживаемость (от донора до реципиента конечного продукта и в обратном направлении)
• Условия замораживания и длительного хранения (предпочтительно использование камер большого объема - от 2 до 10 тыс. л)
• Транспортировка в рефрижераторе с поддержанием должной температуры (для плазмы - не выше - 20 оС)
• Поддержание должной температуры в централизованном хранилище плазмы - не выше - 30 оС
• Другие стандартные требования предприятия по фракционированию, указанные в Перечне поставщиков плазмы (Plasma Master File).

Перечень поставщиков плазмы (Plasma Master File) - обязательный документ, ведущийся предприятием - фракционатором.

Хотя для фракционирования подходит и плазма, полученная из консервированной крови, в основном используют сырье, полученное методом аппаратного плазмафереза. Преимущества аферезной плазмы: большая вероятность соответствия стандартам, независимость заготовки от потребности в эритроцитах; более высокая эффективность использования как донорского потенциала в целом, так и гипериммунных доноров.

Себестоимость литра плазмы, полученной из цельной крови, составляет в основном от 60 до 80 долларов США, а литра аферезной плазмы - от 80 до 100 долларов США.

При межконтинентальной перевозке плазмы сырья морским транспортом затраты на транспортировку составляют около 1 доллара США. Затраты на авиатранспорт значительно выше.

Затраты на NAT-тестирование зависят от количества исследуемых вирусов (ВИЧ, ВГС, ВГВ, ВГА и парвовирус В19), размера минипула (в основном от 100 до 1000 образцов) и возможности применения множественного генотестирования. Затраты колеблятся от 0,5 до 1,5 доллара США на литр плазмы на один вирус.

Полагают, что NAT-тестирование одного образца позволяет сократить "период окна":
    - ВИЧ - с 22 до 11 дней;
    - ВГВ - с 59 до 32 дней;
    - ВГС - с 70 до 12 дней.

За счет создания минипула в 100 образцов, пороговая чувствительность NAT-тестирования одного образца снижается:
    - ВИЧ - на 6 дней;
    - ВГВ - на 17,5 дней;
    - ВГС - менее чем на 2 дня.

Таблица 1
Примеры программ фракционирования плазмы

Для России интересна ситуация в похожей на нас стране - Бразилии. В Бразилии 180 млн жителей. Все пациенты с врожденными коагулопатиями зарегистрированы (табл. 2). В 33 штатах есть по одному координационному центру крови, от 3 до 20 региональных центров крови (всего - около 300 центров крови) и около 2500 служб крови ЛПУ. В 2002 году было 3200000 донаций крови (18,8 донаций на 1000 жителей), 48 % донаций - повторных доноров. Из 30 % доз цельной крови выделяют тромбоциты.

Таблица 2
Регистр пациентов с гемофилией в Бразилии

Переливается около 40 % заготовленной плазмы.

В 2001 году Бразилия на тендерной основе подписала контракт с Octapharma и LFB по фракционированию во Франции 150 000 л плазмы в год.

Для отбора плазмы для фракционирования во все учреждения службы крови Бразилии был разослан вопросник по соответствию безопасности и качества плазмы для фракционирования. Учреждения, из которых был получен положительный ответ, проверены национальным агентством и фракционаторами. Отобраны 35 учреждений, объем плазмы для фракционирования которых составил 150 000 л ежегодно.

Результаты контрактного фракционирования представлены в табл. 3. Затраты на контрактное фракционирование по крайней мере на 30 % ниже, чем на приобретение готовой продукции.

Таблица 3.
Результаты контрактного фракционирования плазмы в Бразилии

Распределением факторов свертывания в госпитали и клиники занимаются региональные центры крови.

Теоретически Бразилия готова поставить для фракционирования еще 250 000 л плазмы. Однако качество этой плазмы, в первую очередь содержание фактора VIII, нуждается в существенном улучшении. Поэтому приоритетной задачей для службы крови Бразилии является совершенствование технологии замораживания и хранения плазмы так, чтобы через три года, к началу работы отечественного производства ежегодно заготавливалось не менее 250 000 л качественного сырья.

В среднем одному пациенту с гемофилией необходимо 35 000 единиц фактора VIII в год. В некоторых случаях, особенно у пациентов с ингибиторной формой или нуждающихся в больших дозах для профилактики, потребность может составлять более 100 000 единиц фактора VIII ежегодно.

В мире существует 2 системы производства препаратов плазмы: некоммерческая и коммерческая. Некоммерческие предприятия финансируются государством и производят препараты для лечебных учреждений и пациентов этого государства.

Коммерческие предприятия производят препараты крови с целью получения прибыли.

Крупнейшие коммерческие производители создали ассоциацию - PPTA (Plasma Protein Therapeutics Association).

Глобальные члены PPTA:

• Aventis Behring
• Baxter BioScience
• Bayer Corporation
• Grupo Grifols SA
• Octapharma
• ZLB Bioplasma

Региональные члены PPTA:

• Biotest
• Kedrion
• Alpha Therapeutic Corporation

Первоначально PPTA была создана в 1992 году как Международная ассоциация индустрии продуктов плазмы (International Plasma Products Industry Association, IPPIA). Два подразделения организации: европейское (создано в 1994 году) - Европейская ассоциация индустрии продуктов плазмы (European Association of the Plasma Products Industry, EAPPI) и американское (создано в 1998 году) - IPPIA Северная Америка объединились в 2000 году в PPTA. В 2002 году PPTA объединилась с Американской ассоциацией ресурсов крови (American Blood Resources Association, ABRA) и создала Отделение сырья PPTA (PPTA Source Division).

ABRA, созданная в 1971 году, была структурой, развивающей коммерческое донорство плазмы. Созданные в течение трех десятилетий стандарты ABRA лежат в основе Международной программы качества плазмы PPTA (International Quality Plasma Program, IQPP).

Первый производитель (предприятие, первым получившее гомогенный пул плазмы) должен поддерживать Перечень поставщиков плазмы (Мастер-файл предприятия, Plasma Master File [содержание Plasma Master File; Cертификация Plasma Master File в Европейском Союзе]) с тем, чтобы гарантировать:

• Заготовку плазмы только от кадровых доноров (в терминологии PPTA - квалифицированный донор)
• Карантинизацию плазмы (60 дней)
• Стандарты исследования маркеров вирусов
• NAT на ВИЧ, ВГВ, ВГС и парвовирус В19 (в пуле для фракционирования должно быть менее 105 МЕ ДНК парвовируса В19/ мл).

Режим донаций в центрах сбора плазмы различен. Исходная посылка: объем плазмы у донора восстанавливается в течение 24 или 48 часов при нормальном питании, достаточном количестве жидкости и белка.

В США и Германии 830 мл плазмы собирают дважды в неделю с интервалами не реже одного дня [полагают, что требования Совета Европы распространяются только на заготовку плазмы для терапевтического использования, но не для фракционирования].

Максимальный объем плазмы, которую можно заготовить от одного донора в год - 25 л. В Австрии - 50 донаций в год (около 35 л). Максимальная частота донаций в Австрии - 3 раза в 2 недели. В Швеции может быть заготовлено не более 15 л плазмы в год (без учета антикоагулянта) при максимальной донации плазмы 550 мл. У доноров с массой тела более 80 кг объем донации плазмы может быть увеличен до 600 мл.

Ежегодно в коммерческих центрах плазмафереза заготавливают более 14 млн л плазмы. Всего в мире ежегодно фракционируется более 23 млн л плазмы (табл. 4). Препараты плазмы ежегодно получают 1 млн пациентов.

Таблица 4
Фракционирование плазмы в мире (млн л в год)

Визит донора в центр плазмафереза продолжается около 1,5 часов.

Денежная компенсация в каждом центре индивидуальна и составляет 15 - 25 долларов США за донацию.

PPTA объединяет около 400 центров плазмафереза в США и около 50 - в Европе.

В американских центрах плазмафереза ежегодно миллион доноров делает 12 млн донаций. Исследование маркеров инфекций проводится в 15 лабораториях.

Регистр лиц, отведенных от донорства, в PPTA един в национальном масштабе и насчитывает около 300 тыс. человек. Проверка каждого донора по национальному регистру обязательна и выполняется с использованием интернет-технологии.

PPTA сопоставляет распространенность маркеров инфекций в каждом отдельном центре сбора плазмы с эпидемиологическими характеристиками данного региона. В случае превышения рекомендованных величин руководству центра выносится предупреждение. В случае, если через 6 месяцев не предприняты эффективные меры по улучшению отбора доноров - сотрудничество с центром прекращается. В результате вышеперечисленных распространенность маркеров инфекций в коммерческих центрах сбора плазмы не выше, чем у безвозмездных доноров (табл. 5)

Таблица 5
Выявляемость маркеров инфекций в различных группах доноров (1996 - 1998)

В странах большой восьмерки давно (США - с 1995 года, Европейский Союз - с 1996 года) отказались от определения АЛТ при обследовании доноров - в силу неспецифичности этого маркера и достаточной чувствительности специфических иммунодиагностикумов [подробнее об утрате значимости АЛТ при обследовании доноров].

В Европейском Союзе регулирующим органом является Европейское агентство по изучению медицинских продуктов (European Agency for the Evaluation of Medicinal Products, EMEA). Если в прошлом контроль качества диагностикумов для ИФА-скрининга маркеров инфекций у доноров осуществлялся на национальном уровне, то сейчас объявлен переходный период: с 12.07.2003 до 12.07.2005 можно использовать диагностикумы как одобренные в одном государстве, так и с европейским сертификатом "СЕ", а начиная с 12.07.2005 - только "СЕ"-сертифицированные наборы.

Непременным условием производства современных препаратов плазмы крови считают комбинацию двух методов вирус-инактивации. Теоретически достаточно было бы и одного, однако в настоящее время нет предпосылок для создания такого метода.

Ограничения методов удаления/инактивации вирусов, использующихся при производстве факторов свертывания:
    1) Растворитель/детергент - неэффективен в отношении безоболочечных вирусов;
    2) Пастеризация - частота/продолжительность антивирусного действия ослаблена стабилизаторами; инактивация парвовирусов животных 2-4 log; потеря активности белка;
    3) Обработка паром - подобна пастеризации, но антивирусное действие слабее;
    4) Нанофильтрация - удаление зависит от размера пор и размера вируса;
    5) Сухое тепло - В19 может быть устойчив; потеря активности белка.

В частности, утрата активности фактора VIII составляет:
    1) Растворитель/детергент - 0 - 5 %;
    2) Пастеризация - 5 %;
    3) Обработка паром - 15 - 22 %;
    4) Нанофильтрация - 15 - 22 %;
    5) Сухое тепло - 20 - 40 %.

Признано нецелесообразным проводить какое-либо (даже ПЦР) обследование конечного продукта, поскольку невозможно верифицировать ни положительный, ни отрицательный результат такого исследования. Ключевой момент обеспечения вирусной безопасности - валидация методов вирус-инактивации путем контаминации сырья модельными вирусами [подробнее о валидации методов вирус-инактивации].

Разумеется, что нигде кроме России не пытаются искать серологические маркеры инфекций методом ИФА в готовых лекарственных формах. Более того, признано нецелесообразным даже генотестирование патогенов в химически модифицированных продуктах переработки крови - из-за невозможности верифицировать как положительный, так и отрицательный результат такого исследования [подробнее о позиции ВОЗ].

Таким образом, для российской службы крови актуально создание системы гарантии качества свежезамороженной плазмы.

Простые критерии правильной заготовки СЗП:
    - использование разрешенного оборудования;
    - соблюдение температурных и временных режимов;
    - контроль качества СЗП с подсчетом остаточных клеток и содержания фактора VIIIc.

Необходимо наращивать технологическую оснащенность холодовой цепи компонентов крови как на этапе хранения, так, особенно, и на этапе транспортировки (с использованием датчиков контроля температуры).

Вектор развития трансфузиологии - централизация производства компонентов крови, их хранения и управления запасами, а также лабораторных исследований в службе крови.

До создания мощного современного производства переработки плазмы следует внимательно рассмотреть возможность контрактного фракционирования отечественной плазмы.

В развитии донорского движения усилий медицинских работников недостаточно, необходима национальная программа, консолидация, в том числе и с обществами гемофилии.

Пациенты, жизнь которых без специфической терапии невозможна, имеют право участвовать в управлении качеством этой терапии.

Таблица 1. Серологические тесты у отдельного донора плазмы

Таблица 2. Карантин плазмы и NAT-тестирование минипулов

Таблица 3: Концентраты фактора VIII, произведенные преципитацией (ppt), гель-проникающей или ионообменной хроматографией

Таблица 4. Концентраты фактора VIII, произведенные гепарин-лиганд или иммуноаффинной хроматографией, либо рекомбинантные

Таблица 5. Концентраты протромбинового комплекса

Таблица 6. Концентраты высокоочищенного фактора IX

Таблица 7. Другие концентраты факторов свертывания

На главную