Из РЕШЕНИЯ совещания "Совершенствование лабораторной диагностики в службе крови"
Москва, 20-21 мая 2004 г.
XIII. Просить Центр крови Минздрава России опубликовать в Интернете по адресу
http://www.transfusion.ru и разослать для обсуждения учреждениям службы крови
подготовленный кафедрой гематологии, трансфузиологии и трансплантологии СПбГМУ
им. акад. И.П.Павлова проект нормативного документа по проведению иммуногематологических
исследований крови доноров и различных категорий реципиентов. Итоги обсуждения подвести
15-16 сентября 2004 года на совещании главных врачей.
С целью обеспечения безопасности гемокомпонентной терапии и упорядочения проведения
иммуногематологических исследований крови доноров и реципиентов
ПРИКАЗЫВАЮ:
Утвердить следующий порядок выполнения иммуногематологических исследований в ЛПУ:
1. ПАЦИЕНТЫ
1.1. Всем пациентам, которым может потребоваться переливание крови или ее компонентов,
должны быть планово выполнены необходимые иммуногематологические исследования. При проведении
этих исследований все пациенты рассматриваются как реципиенты гемокомпонентов.
1.2. Группа крови по системе АВО первично определяется лечащим врачом простой
реакцией (стандартными изогемагглютинирующими сыворотками или моноклональными антителами).
Результат записывается в дневнике истории болезни и в направлении в подтверждающую
лабораторию с обязательным указанием серий используемых реагентов, даты и фамилии врача,
проводившего определение. В направлении указывается также: ФИО больного, возраст, отделение,
N палаты, N истории болезни.
1.3. Вместе с направлением в подтверждающую лабораторию для выполнения
иммуногематологических исследований передается промаркированный образец крови больного,
заготовленный из вены в количестве не менее 5мл в чистую сухую пробирку или в пробирку
с любым консервантом (стабилизатором). Срок хранения крови до исследования не должен
превышать 48 часов при температуре +4°С.
1.4. В подтверждающей лаборатории врач, прошедший специальную подготовку по
иммуногематологии, выполняет определение группы крови (АВО) перекрестным методом и резус
(D) -принадлежности переданного образца крови больного, а также исследование на наличие
аллоиммунных антител. Результаты определения фиксируются в рабочем журнале и в направлении
на исследование. Выдача ответа подтверждающей лаборатории возможна лишь в случае совпадения
результатов первичного и повторного определения. Если результаты не совпадают - проводят
первичное и повторные исследования из вновь заготовленного образца крови больного.
1.5. После получения ответа из подтверждающей лаборатории лечащий врач выносит
данные о групповой и резус-принадлежности на лицевую сторону истории болезни, проставив
дату вынесения и свою подпись.
1.6. При экстренных показаниях к трансфузии гемокомпонентов и невозможности выполнения
иммуногематологического исследования в подтверждающей лаборатории (ночное время, выходные и
праздничные дни) исследования групповой и резус(D)-принадлежности проводятся дежурным врачом,
при этом в обязательном порядке заготавливается образец крови больного и передается в
подтверждающую лабораторию в часы ее работы.
Методы исследования:
Определение группы крови по системе АВО:
простая реакция с моноклональными антителами (изогемагглютинирующими сыворотками)
перекрестный метод - с моноклональными антителами (изогемагглютинирующими сыворотками)
и стандартными эритроцитами А1, В, 0;
гелевый тест.
Наличие экстрагглютинина анти-А1 и/или слабой агглютинации при выявлении антигена А
требует дополнительной верификации подгруппы антигена А (А2) с реагентами анти-А1 и анти-Н.
Определение резус-принадлежности (антиген D):
реакция прямой агглютинации с моноклональными антителами анти-D;
реакция с универсальным реагентом анти-резус (D);
реакция конглютинации с 10% раствором желатина;
непрямой антиглобулиновый тест;
гелевый тест.
При наличии слабых вариантов антигена D (Du), резус-принадлежность реципиента считается
отрицательной. В таких случаях целесообразно выполнить полное типирование эритроцитов
реципиента по основным антигенам систем Rh/K для точных рекомендаций по выбору
гемокомпонентов для трансфузий.
1.7. Типирование антигенов эритроцитов систем
Скрининг антиэритроцитарных аллоантител.
Является обязательным для всех потенциальных реципиентов гемокомпонентов (вне
зависимости от групповой и резус-принадлежности крови).
Методы исследования:
непрямой антиглобулиновый тест (гелевый тест) с панелью стандартных эритроцитов,
состоящей не менее, чем из 3-х видов клеток, типированных по всем клинически значимым
антигенам.
Обнаружение антиэритроцитарных аллоантител является показанием к назначению реципиенту
индивидуального подбора при трансфузиях эритроцитсодержащих гемокомпонентов.
Идентификация антиэритроцитарных аллоантител.
Проводится в специализированных лабораториях станций переливани крови.
Методы исследования:
непрямой антиглобулиновый тест (гелевый тест) с панелью стандартных эритроцитов,
состоящей не менее, чем из 10 видов клеток, типированных по всем клинически значимым
антигенам;
типирование антигена(ов) эритроцитов реципиента, к которому(ым) предположительно
обнаружены антитела.
Идентификация антител считается завершенной при соответствии результатов реакций с
панелью эритроцитов результатам типирования антигенов. Справка о наличии антител с
указанием их специфичности и рекомендаций по выбору гемокомпонентов для переливания
выдается на руки реципиенту для предъявления при последующих госпитализациях.
В дальнейшем этому реципиенту для переливания выбирают эритроцитсодержащие гемокомпоненты
с отсутствием антигена, к которому выявлены антитела, даже если антитела повторно
не выявляются.
2. ДОНОРЫ
2.1. Всем донорам крови или ее компонентов, должны быть выполнены необходимые
иммуногематологические исследования. При проведении этих исследований все доноры
рассматриваются как доноры гемокомпонентов. При внесении данных о групповой и
резус-принадлежности в документ донора он рассматривается как реципиент
гемокомпонентов (см. п.1.)
2.2. Группа крови по системе АВО первично определяется до донации простой
реакцией (стандартными изогемагглютинирующими сыворотками или моноклональными антителами).
Результат записывается в карте донора с обязательным указанием серий используемых реагентов
и даты определения.
2.3. Вместе с направлением в подтверждающую лабораторию для выполнения
иммуногематологических исследований передается промаркированный образец крови донора,
заготовленный из вены в количестве не менее 5мл в чистую сухую пробирку или в пробирку
с любым консервантом (стабилизатором). Срок хранения крови до исследования не должен
превышать 48 часов при температуре +4°С.
2.4. В подтверждающей лаборатории врач, прошедший специальную подготовку по
иммуногематологии выполняет определение группы крови (АВО) перекрестным методом и резус
(D,С, Е)-принадлежности переданного образца крови больного, а также типирование по
антигенам систем Rh/K и исследование на наличие аллоиммунных антител. Результаты
определения фиксируются в рабочем журнале и выносятся на лицевую сторону карты донора,
с датой и подписью врача.
Методы исследования:
Определение группы крови по системе АВО перекрестным методом.
простая реакция с моноклональными антителами (изогемагглютинирующими сыворотками)
перекрестный метод -с моноклональными антителами (изогемагглютинирующими сыворотками)
и стандартными эритроцитами А1, В, 0;
гелевый тест.
Наличие слабой агглютинации при выявлении антигена А и/или экстрагглютинина анти-А1
требует дополнительной верификации подгруппы антигена А (А2) с реагентами анти-А1 и анти-Н.
Определение резус-принадлежности (антиген D, C, E) эритроцитов.
реакция прямой агглютинации с моноклональными антителами анти-D, анти-С, анти-Е;
реакция с универсальным реагентом антирезус (D);
реакция конглютинации с 10% раствором желатина;
непрямой антиглобулиновый тест;
гелевый тест.
Определение слабых вариантов антигена D (Du) является обязательным.
При наличии слабых вариантов антигена D (Du), резус-принадлежность донора считается
положительной. Резус-принадлежность донора считается отрицательной только при отсутствии
антигенов D, C, E.
Определение К-принадлежности эритроцитов
Эритроциты К-положительных доноров не выдаются для переливания К-отрицательным реципиентам.
Рекомендуется криоконсервирование К-положительных эритроцитов для подбора и выдачи
К-положительным реципиентам.
Типирование антигенов с и е
Типирование антигенов эритроцитов систем Rh/K,производится троекратно различными сериями
типирующих реагентов. При совпадении результатов Rh/K-фенотип считается установленным и при
последующих кроводачах не определяется. Применение гелевой технологии позволяет производить
типирование двукратно. Также осуществляется типирование антигенов эритроцитов других систем.
Скрининг антиэритроцитарных аллоантител
Является обязательным для всех доноров гемокомпонентов, вне зависимости от групповой и
резус-принадлежности крови. Выполняется при каждой донации.
Методы исследования:
непрямой антиглобулиновый тест (гелевый тест) с панелью стандартных эритроцитов,
состоящей не менее, чем из 3-х видов клеток, типированных по всем клинически значимым
антигенам.
Обнаружение антиэритроцитарных аллоантител в образце донорской крови является основанием
не допускать к переливанию плазму и ее компоненты, заготовленные от донора. Допускается
донорство эритроцитов. Плазма доноров с аллоантителами может быть использована для
изготовления препаратов и иммуногематологических диагностикумов.
Идентификация антиэритроцитарных аллоантител
Методы исследования:
непрямой антиглобулиновый тест (гелевый тест) с панелью стандартных эритроцитов, состоящей
не менее, чем из 10 видов клеток, типированных по всем клинически значимым антигенам.
типирование антигена(ов) эритроцитов реципиента, к которому(ым) предположительно обнаружены антитела.
Идентификация антител считается завершенной при соответствии результатов реакций
с панелью эритроцитов результатам типирования антигенов.
3. БЕРЕМЕННЫЕ ЖЕНЩИНЫ
Все беременные женщины должны проходить плановые иммуногематологические
исследования (см. схему) для возможной профилактики резус-сенсибилизации
и выявления причин гемолитической болезни плода и новорожденного.
3.1. Определение группы крови по системе АВО перекрестным методом
Выполняется дважды в процессе беременности в соответствии с требованиями для
иммуногематологического исследования крови пациентов (см. п.1.)
Наличие слабой агглютинации при выявлении антигена А и/или экстрагглютинина анти-А1
требует дополнительной верификации подгруппы антигена А (А2) с реагентами анти-А1 и анти-Н.
3.2. Определение резус-принадлежности (антиген D)
Выявление слабых вариантов антигена D (Du) является обязательным.
При обнаружении слабых вариантов антигена D (Du), резус-принадлежность беременных
женщин считается отрицательной, но иммуноглобулин анти-резус не назначается. В таких
случаях целесообразно выполнить полное типирование эритроцитов по основным антигенам
систем Rh/K для точных рекомендаций по выбору гемокомпонентов для возможных трансфузий.
3.3. Скрининг антиэритроцитарных аллоантител в непрямом антиглобулиновом тесте и
солевой реакции с эритроцитами биологического отца ребенка или панелью стандартных
эритроцитов, состоящей не менее, чем из 3-х видов клеток, типированных по всем клинически
значимым антигенам.
Скрининг антител производится вне зависимости от резус-принадлежности беременной женщины.
Обнаружение антиэритроцитарных аллоантител является показанием к определению их титра
и назначению повторных исследований в течение беременности для определения динамики
титров антител.
При несовместимости крови беременной женщины и биологического отца ребенка по антигенам
системы АВО, необходимо проведение скрининга и определения титров иммунных антител системы
АВО в динамике.
3.4. Идентификация антиэритроцитарных аллоантител с эритроцитами биологического
отца ребенка и(или) панелью стандартных эритроцитов, состоящей не менее, чем из 10 видов
клеток, типированных по всем клинически значимым антигенам. Типирование антигена(ов)
эритроцитов реципиента, к которому(ым) предположительно обнаружены антитела.
Идентификация антител считается завершенной при соответствии результатов реакций с
панелью эритроцитов результатам типирования антигенов. В дальнейшем женщине для
переливания выбирают эритроцитсодержащие гемокомпоненты с отсутствием антигена, к
которому выявлены антитела, даже если антитела повторно не выявляются. Наличие
антиэритроцитарных аллоантител является прогностическим признаком возможного
иммуногематологического конфликта матери и плода, чреватого развитием гемолитической
болезни плода и новорожденного. В этом случае в индивидуальном подборе по антигенам
эритроцитов нуждается как сама беременная женщина, так и плод (новорожденный) при
выполнении заменных переливаний.
4. НОВОРОЖДЕННЫЕ
4.1. Определение группы крови по системе АВО перекрестным методом (см.
п.1.)
В норме антитела системы АВО у новорожденных могут отсутствовать. В этих случаях
заключение о групповой принадлежности делают по антигенам эритроцитов.
Верификация подгруппы антигена А у детей до 18 месяцев не производится.
4.2. Определение резус-принадлежности (антиген D)
При обнаружении слабых вариантов антигена D (Du), резус-принадлежность новорожденного
считается отрицательной. В таких случаях целесообразно выполнить полное типирование
эритроцитов по основным антигенам систем Rh/K для точных рекомендаций по выбору
гемокомпонентов для возможных трансфузий.
4.3. Определение антител, фиксированных на эритроцитах (прямая реакция Кумбса)
Выполняется новорожденным при подозрении на гемолитическую болезнь (ГБН). Положительный
результат прямой реакции Кумбса подтверждает диагноз ГБН, отрицательный же ее не исключает.
4.4. Скрининг антиэритроцитарных аллоантител в непрямом антиглобулиновом тесте
и солевой реакции с панелью стандартных эритроцитов, состоящей не менее, чем из 3-х
видов клеток, типированных по всем клинически значимым антигенам.
Скрининг антител производится для установления причин ГБН и точных рекомендаций по
выбору гемокомпонентов для возможных трансфузий. Обнаружение антиэритроцитарных аллоантител
является показанием к определению их титра и специфичности (идентификации). Одновременно
необходимо определять антитела в сыворотке крови матери.
4.5. Идентификация антиэритроцитарных аллоантител с панелью стандартных эритроцитов,
состоящей не менее, чем из 10 видов клеток, типированных по всем клинически значимым
антигенам. Типирование антигена(ов) эритроцитов реципиента, к которому(ым) предположительно
обнаружены антитела.
Идентификация антител считается завершенной при соответствии результатов реакций с
панелью эритроцитов результатам типирования антигенов. В дальнейшем ребенку для переливания
выбирают эритроцитсодержащие гемокомпоненты с отсутствием антигена, к которому выявлены
антитела, даже если антитела повторно не выявляются. В этом случае новорожденный нуждается
в индивидуальном подборе по сыворотке матери и собственной сыворотке при выполнении
заменных переливаний.
5. ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДБОР ГЕМОКОМПОНЕНТОВ ДЛЯ ТРАНСФУЗИЙ
5.1. Индивидуальный подбор может быть рекомендован всем реципиентам гемокомпонентов.
Обязательно его выполнение при каждой плановой трансфузии эритроцитсодержащих гемокомпонентов для:
реципиентов с отягощенным акушерским и трансфузионным анамнезом;
реципиентов с положительным результатом скрининга антител;
сенсибилизированных реципиентов (по данным анамнеза), независимо от выявления антител
в настоящий момент;
новорожденных;
пациентов педиатрических стационаров;
беременных женщин, рожениц, родильниц;
пациентов при неэффективности трансфузий эритроцитсодержащих гемокомпонентов;
пациентов гематологических и онкологических стационаров;
пациентов гемодиализа;
реципиентов органов и тканей.
5.2. Для выполнения индивидуального подбора в специализированную лабораторию
ОПК или СПК передается промаркированный образец крови больного, заготовленный из вены
в количестве не менее 5мл в чистую сухую пробирку или в пробирку с любым консервантом
(стабилизатором). Срок хранения крови до исследования не должен превышать 48 часов при
температуре +4°С. В направлении указывается: ФИО больного, возраст, отделение,
N палаты, N истории болезни, группа крови (АВО), резус-принадлежность (фенотип).
Обязательно наличие заполненного требования на эритроцитсодержащий гемокомпонент. У
новорожденных индивидуальный подбор осуществляется дополнительно по сыворотке крови
матери, поэтому образец крови матери и новорожденного должны быть доставлены в
лабораторию одновременно.
5.3. Для выполнения индивидуального подбора в специализированной лаборатории
ОПК или СПК отбираются промаркированные образцы крови доноров, заготовленные из вены
или же выделенные из контейнеров с гемокомпонентами в количестве не менее 1мл.
Индивидуальный подбор осуществляется из совместимых с реципиентом по группе крови,
резус-принадлежности (фенотипу) образцов крови доноров.
5.4. При выполнении индивидуального подбора в специализированной лаборатории
проводят в полученных образцах крови доноров и реципиента:
повторное определение группы (АВО) и резус-принадлежности;
пробу на совместимость сыворотки (плазмы) крови реципиента и эритроцитов каждого образца крови доноров гемокомпонентов в холодовой (солевой) среде для выявления несовместимости, вызванной полными антителами (IgM);
пробу на совместимость сыворотки (плазмы) крови реципиента и эритроцитов каждого образца крови доноров гемокомпонентов в непрямом антиглобулиновом тесте для выявления несовместимости, вызванной неполными антителами (IgG);
5.5. Результаты исследований фиксируются в журнале индивидуального подбора крови
и выдаются на бланке индивидуального подбора с обязательным указанием ФИО, группы крови,
резус-принадлежности (фенотипа) реципиента и идентификационных номеров, ФИО, групп крови,
резус-принадлежности (фенотипов) всех подобранных образцов крови доноров гемокомпонентов
с обязательным указанием методов индивидуального подбора, даты и подписи врача,
осуществлявшего исследование.
5.6. Для трансфузий отбираются только гемокомпоненты доноров, совместимых по
антигенам эритроцитов во всех этапах индивидуального подбора. Несовместимость на любом
этапе индивидуального подбора является противопоказанием к трансфузии гемокомпонента от
данного донора.
5.7. Бланк индивидуального подбора выдается в ЛПУ вместе с гемокомпонентом и
вклеивается в историю болезни реципиента при осуществлении трансфузии данного
гемокомпонента.
5.8. Перед трансфузией гемокомпонентов по индивидуальному подбору врач,
осуществляющий трансфузию, обязательно определяет групповую принадлежность крови
доноров и реципиента. Убедившись в том, что они совпадают с данными истории болезни
и бланка индивидуального подбора врач проводит биологическую пробу на совместимость
и осуществляет трансфузию гемокомпонентов.
При обнаружении расхождений на любом этапе иммуногематологических исследований, они
должны быть разрешены до трансфузий гемокомпонентов реципиенту.
Схема: Антенатальный скрининг антител (АВО)
Схема: Антенатальный скрининг антител (исключая систему АВО)