Комментарий РАТ к случаю переливания эритроцитов ВИЧ-инфицированного донора
ЗАЧЕМ НУЖЕН ГЕМОНАДЗОР?
Прошла информация о переливании в Санкт-Петербурге ребенку эритроцитов, заготовленных от ВИЧ-инфицированного донора.
Первые комментарии официальных лиц содержат скупую информацию о «человеческом факторе» и необходимости строго наказать виновных.
Плохо, что о сбоях в работы коллег мы узнаем из СМИ.
Ведь все работаем в одинаковых условиях, а, значит, у всех есть риск предпосылок к ошибкам. Знания помогают этот риск минимизировать.
Врач, даже самый хороший, лишь человек, которому свойственно ошибаться.
Можно все списать на ошибку врача, но что-то тут не сходится. Как в 21-м веке в Питере один человек может заготавливать, обследовать, производить маркировку готовой продукции, выдавать и переливать? Нет ли здесь сбоев в работе всей системы, включая технические средства?
Для профилактики осложнений существует гемонадзор – система процедур наблюдения за серьезными неблагоприятными или неожиданными явлениями или реакциями доноров и реципиентов, а также эпидемиологического наблюдения за донорами.
Приказом Минздрава России от 16.02.2004 № 82 "О совершенствовании работы по профилактике посттрансфузионных осложнений" утверждены положения о Центральной и территориальной комиссии по профилактике посттрансфузионных осложнений.
Задача этих комиссий - разработка мероприятий по профилактике посттрансфузионных осложнений и совершенствованию трансфузиологической помощи на основе анализа конкретных случаев осложнений.
К сожалению, пока российские трансфузиологии могут познакомиться лишь с отчетами аналогичных комиссий других развитых стран.
В частности отчет системы гемонадзора Великобритании за 2011 год изложен на 188 страницах и размещен по адресу http://www.shotuk.org/wp-content/uploads/2012/07/SHOT-ANNUAL-REPORT_FinalWebVersionBookmarked_2012_06_22.pdf .
Печальный питерский случай – очередной повод для начала эффективной и гласной работы указанных российских комиссий.
Евгений Жибурт
Председатель Совета Российской ассоциации трансфузиологов
Приложение:
Некоторые Интернет-ресурсы систем гемонадзора:
• Великобритания: Serious Hazards of Transfusion (United Kingdom)
http://www.shotuk.org
• Франция: Agence Francaise de Securite Sanitaire des Produits de Sante (France)
http://www.agmed.sante.gouv.fr
• США: Centers for Disease Control and Prevention (United States)
http://www.cdc.gov/nhsn/wc_bio_hemo_overview.html
• Ирландия: National Hemovigilance Office (Ireland)
http://www.ibts.ie
• Нидерланды: Inspectie Gezondheidszorg (The Netherlands)
http://www.igz.org
• Нидерланды: Transfusion Reactions in Patients (The Netherlands)
http://www.tripnet.nl
• Канада: Health Canada – Blood Safety Surveillance and Health Care Acquired Infectious Division (Canada)
http://www.hc-sc.gc.ca/pphb/haci-iamss/