Обсуждаем проект "ПРАВИЛ НАЗНАЧЕНИЯ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ РОССИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ ТРАНСФУЗИОЛОГОВ"

Уважаемые коллеги!

Обсуждаем проект "Правил назначения компонентов крови РАТ"

Российская асоциация трансфузиологов (РАТ) предлагает для обсуждения проект документа "Правила назначения компонентов крови РАТ". .

Будем признательны, если Вы сочтете возможным сообщить Совету РАТ:
1. Замечания, поправки, предложения и идее к обсуждаемым правилам.
2. Есть ли необходимость принять обсужденные правила в качестве стандарта РАТ?

Далее публикуются комментарии специалистов. Следующий комментарий публикуется выше предыдущего.

Комментарий 3.

Мы говорим только о трансфузиях взрослым. Дети и новорожденные - это отдельная тема.

В общем виде показания к трансфузии эритроцитов могут выглядеть так:

1. острая кровопотеря более 15% ОЦК, особенно в условиях продолжающегося кровотечения.

2. анемия (в условиях нормоволемии) с Hb менее 80 г/л, Ht менее 24%.

Важно подчеркнуть, что нормоволемия - это главнейшее условие применения данного правила, кроме того - отсутствие дыхательной недостаточности (сатурация, кислород, ИВЛ), адекватная аналгезия, нормальная сократительная способность миокарда. Итак правило 2 применяется при наличии вышеуказанных условий. Если хотя бы одно условие не выполняется, то включается детализация.

Эти два пункта - основное, которое действует в большинстве ситуаций. Всё остальное - это детали, подчас достаточно важные.

3. При отсутствии признаков анемии ( за исключением бледности кожных покровов) и сопутствующих заболеваний Ht может быть безопасно снижен до 21%.

4. Анемия в сочетании со скомпрометированным коронарным кровотоком требует поддержания Ht на уровне не ниже 29% (хотя эта цифра может быть оспорена в сторону снижения, при отсутствии признаков ишемии миокарда на ЭКГ).

Если говорить о дооперационной анемии, то действует правило под номером 2.

Если говорить об остром коронарном синдроме, то с цифрами 30-33 я позволю себе не согласиться. В принципе по опыту нашей кардиохирургии и кардиореанимации уровень Hb=80, Ht=24 достаточен для адекватной доставки кислорода миокарду. В условиях острого коронарного синдрома никто не будет переливать эритроциты до операции.

Касательно трансфузии тромбоцитов.

Трансфузия тромбоцитов показана при:

1. числе Tr менее 10 + стабильное состояние (по некоторым данным эта цифра может быть снижена до 5).

2. числе Tr менее 20 + повышенная температура тела, гиперлейкоцитоз, быстрое падение числа тромбоцитов, коагулопатия (любой из признаков)

3. числе Tr менее 50 + кровотечение, инвазивная процедура, операция

4. числе Tr менее 100 + нейрохирургическая операция или операция в условиях ИК

При подозрении на не медикаментозную дисфункцию тромбоцитов и наличии геморрагий трансфузия показана. Желательно хотя бы обосновать свои подозрения описав сочетание признаков признаков:

1. анамнестические данные (если возможно)

2. нормальное число тромбоцитов

3. отсутствие приёма препаратов, влияющих на функцию тромбоцитов ( реально НСПВС и аспирин)

4. нормальный уровень фактора Виллебранда

5. Увеличенная длительность кровотечения.

Конечно, всё упирается в тест длительности кровотечения (его ещё можно сделать при желании) и в активность фактора Виллебранда (вот это засада для Российских просторов).

А поэтому в 99,9% случаев надо думать о числе тромбоцитов, потом переливать плазму и тем самым исключать вероятный дефицит фактора Виллебранда. Принимал аспирин или НСПВС менее чем за неделю до ситуации - переливай тромбоциты. Всё остальное - абсолютная казуистика. Касательно трансфузии плазмы.

Показано при:

1. Протромбин по Квику менее 60% (протромбиновый индекс менее 75%) + кровотечение или операция (эндоскопическая операция тоже - как то лигирование варикозно-расширенных вен пищевода, например; и инвазивная процедура - т.к. высокий риск геморрагических осложнений).

2. Протромбин по Квику менее 20% (индекс менее 35%, МНО более 5). При таких показателях трансфузия плазмы необходима немедленно ввиду крайне высокого риска развития спонтанных геморрагий любой локализации.

3. АПТВ более 55 сек (Индекс АПТВ более 1,5) + дефицит факторов свёртывания любого генеза или операция

4. дефицит факторов свёртывания и невозможность его устранения применением криопреципитата или концентратов факторов свёртывания.

5. плазмаобмен при тромботической тромбоцитопенической пурпуре (гемолитико-уремическом синдроме).

Все другие сложные и хитрые ситуации, требующие трансфузии, могут решаться следующим образом. Каждое ЛПУ в собственном протоколе показаний к трансфузионной терапии может указать, что "в клинических ситуациях, выходящих за рамки стандартов РАТ и настоящего протокола, трансфузия крови или её компонентов может быть назначена лечащим врачом, анестезиологом, реаниматологом по согласованию с главным трансфузиологом стационара. Данное решение должно быть зафиксировано в историии болезни с подробным обоснованием показаний".

Насчёт варфарина. Деварфаринизация - это одним словом, но как-то криво. Можно - варфарин-компенсация. Может быть тремя словами - коррекция эффекта варфарина или КДНАК - коррекция действия непрямых антикоагулянтов.

Кажется написал всё, что хотел. Это некий синтез данных литературы, результатов знакомства с зарубежными протоколами и собственного опыта. Мы тоже идём по пути постоянного сокращения трансфузий, хотя компонентов крови у нас достаточно. С другой стороны, я знаю, что в ряде стационаров, испытывающих "кровяной" голод, показания к трансфузиям ограничены чрезмерно. Мы как головная больница области видим это на живых примерах. Я вообще не сторонник увлечения альтернативами трансфузий. Всё должно быть по уму. Если показано, то показано. И если показано, то это нужно делать, а не ссылаться на дефицит доноров.

Леонид Левченко
Санкт-Петербург

Комментарий 2.

Клиническое мышление не отменяется. Конечно, "дисфункция тромбоцитов или лекарственно-индуцированный дефект тромбоцитов" - клинически значимое нарушение функции.

С временем кровотечения - проблемы. Тест нестандартизируемый, но реально в некоторых отдаленных лабораториях - агрегация еще хуже. Есть сравненительное исследованиее частоты трансфузий тромбоцитов до и после отмены исследования времени кровотечения - никакой разницы.

Целевое - потому что не триггер, а таргет. Увидели, перелили, и к завышению не стремимся. Именно с целью и связан "клинический ответ". При сепсисе мы часто видим резкое падение тромбоцитов по дням: 150-85-60 - конечно тут надо переливать: чего ждать еще?

Про "инактивацию варфарина" согласен. Но фраза типа "замещение дефицита "1972", возникшего вследствие блокады синтеза этих факторов варфарином" - звучит еще тоскливее. Подскажите, как лучше одним словом?

Кстати, когда в 1993 году родилось слово "гемотрансмиссивный", тоже ругались. В эпидемиологии трансмиссию осуществляет промежуточный хозяин - клещи и пр. А теперь ничего, привыкли, даже книга "Гемотрансмиссивные инфекции" появилась. И масса тому примеров. Никто про инактивацию пока кроме Л.Л. не заметил. У нас, кстати, варфарин все чаще применяют.

Евгений Жибурт
Москва

Комментарий 1.

Нарушения функциональной способности тромбоцитов - вещь чрезвычайно распространённая, я бы сказал, ежедневная. Взять хотя бы действие уксуса, который мы употребляем в составе пищевых продуктов. Любое воздействие на внутреннюю среду приводит к некой реакции со стороны тромбоцитов, в частности, назначение химиотерапии. По-видимому речь идёт о снижении функциональной активности тромбоцитов, да ещё клинически значимой. В оценке их функциональной способности рутинно не может быть и речи. Это удовлетворение собственного любопытства за гос. счёт. А уж когда есть геморрагический синдром, то не до исследований. Его надо купировать, в том числе трансфузией тромбоцитов.

Если есть сочетание признаков:
1. анамнестические данные (если возможно)
2. нормальное число тромбоцитов
3. отсутствие приёма препаратов, влияющих на функцию тромбоцитов ( реально НПВС и аспирин)
4. нормальный уровень фактора Виллебранда
5. Увеличенная длительность кровотечения. Например по Дьюку. Я люблю по Шитиковой - кровотечение из пальца при наложенной на плечо манжете тонометра и давлении в ней = 40 мм рт. ст. Кстати этим методом пользуется и лаборатория свёртывния, и гемофильный центр в Питере.

Так вот, если есть сочетание этих признаков, то теоретически можно говорить о нарушении функции именно тромбоцитов.

Что касается "Правил назначения...". Я бы назвал этот документ "Показания к трансфузиям компонентов крови" и показания сформулировал бы очень конкретно. Например, если уж речь идёт о тромбоцитах, то так. Трансфузия тромбоцитов показана при тромбоцитопении менее 20*10 9/л + наличие хотя бы одного из признаков (повышенная Т тела, гиперлейкоцитоз, быстрое падение числа тромбоцитов в динамике, коагулопатия). Также для 10 и 50, и 70 - 100 * 10 9/л. Такие конкретные формулировки отработаны достаточно чётко. Почему именно так конкретно? Если принять во внимание "большую способность" и приверженность подрастающего поколения врачей к клиническому мышлению, то станет понятно.

Я не понял, почему указаны целевые значения параметров крови, а не пороговые, которые в сочетании с клиническими данными и определяют паказание к трансфузии (трансфузионный триггер)?

Что касается МНО и еже с ним. МНО используется для контроля гемостаза только у пациентов, принимающих непрямые антикоагулянты. У остальных опираться можно на протромбиновое время - в США (или протромбин по Квику - в Европе, или протромбиновый индекс - на постсоветском пространстве ещё встречается) и АПТВ (в сек. при указании нормы или в виде индекса). Так, например, протромбин по Квику = 60% + кровотечение, предстоящее оперативное вмешательство или инвазивная процедура является показанием к трансфузии СЗП. "Инактивация" варфарина невозможна. Можно говорить о снижении эффекта действия варфарина.

Вообще документ очень нужный. Вероятно необходимо принять такой документ как "Стандарты РАТ по определению показаний к трансфузионной терапии". В подобном документе в конце должно быть написано: Стандарты РАТ носят рекомендательный характер. На основании стандартов РАТ каждое ЛПУ разрабатывает и утверждает приказом Гл. врача собственный протокол показаний к трансфузионной терапии, противопоказаний и ограничений.

Исполнительной дирекции есть над чем работать.

Леонид Левченко
Санкт-Петербург