 |
 |
|
|
|
||||||||
|
|
|
Уважаемые коллеги! Обсуждаем проект "Правил назначения компонентов крови РАТ" Российская асоциация трансфузиологов (РАТ) предлагает для обсуждения проект документа "Правила назначения компонентов крови РАТ". . Будем признательны, если Вы сочтете возможным сообщить Совету РАТ:
Далее публикуются комментарии специалистов. Следующий комментарий публикуется выше предыдущего. Комментарий 3. Мы говорим только о трансфузиях взрослым. Дети и новорожденные - это отдельная тема. В общем виде показания к трансфузии эритроцитов могут выглядеть так: 1. острая кровопотеря более 15% ОЦК, особенно в условиях продолжающегося кровотечения. 2. анемия (в условиях нормоволемии) с Hb менее 80 г/л, Ht менее 24%. Важно подчеркнуть, что нормоволемия - это главнейшее условие применения данного правила, кроме того - отсутствие дыхательной недостаточности (сатурация, кислород, ИВЛ), адекватная аналгезия, нормальная сократительная способность миокарда. Итак правило 2 применяется при наличии вышеуказанных условий. Если хотя бы одно условие не выполняется, то включается детализация. Эти два пункта - основное, которое действует в большинстве ситуаций. Всё остальное - это детали, подчас достаточно важные. 3. При отсутствии признаков анемии ( за исключением бледности кожных покровов) и сопутствующих заболеваний Ht может быть безопасно снижен до 21%. 4. Анемия в сочетании со скомпрометированным коронарным кровотоком требует поддержания Ht на уровне не ниже 29% (хотя эта цифра может быть оспорена в сторону снижения, при отсутствии признаков ишемии миокарда на ЭКГ). Если говорить о дооперационной анемии, то действует правило под номером 2. Если говорить об остром коронарном синдроме, то с цифрами 30-33 я позволю себе не согласиться. В принципе по опыту нашей кардиохирургии и кардиореанимации уровень Hb=80, Ht=24 достаточен для адекватной доставки кислорода миокарду. В условиях острого коронарного синдрома никто не будет переливать эритроциты до операции. Касательно трансфузии тромбоцитов. Трансфузия тромбоцитов показана при: 1. числе Tr менее 10 + стабильное состояние (по некоторым данным эта цифра может быть снижена до 5). 2. числе Tr менее 20 + повышенная температура тела, гиперлейкоцитоз, быстрое падение числа тромбоцитов, коагулопатия (любой из признаков) 3. числе Tr менее 50 + кровотечение, инвазивная процедура, операция 4. числе Tr менее 100 + нейрохирургическая операция или операция в условиях ИК При подозрении на не медикаментозную дисфункцию тромбоцитов и наличии геморрагий трансфузия показана. Желательно хотя бы обосновать свои подозрения описав сочетание признаков признаков: 1. анамнестические данные (если возможно) 2. нормальное число тромбоцитов 3. отсутствие приёма препаратов, влияющих на функцию тромбоцитов ( реально НСПВС и аспирин) 4. нормальный уровень фактора Виллебранда 5. Увеличенная длительность кровотечения. Конечно, всё упирается в тест длительности кровотечения (его ещё можно сделать при желании) и в активность фактора Виллебранда (вот это засада для Российских просторов). А поэтому в 99,9% случаев надо думать о числе тромбоцитов, потом переливать плазму и тем самым исключать вероятный дефицит фактора Виллебранда. Принимал аспирин или НСПВС менее чем за неделю до ситуации - переливай тромбоциты. Всё остальное - абсолютная казуистика. Касательно трансфузии плазмы. Показано при: 1. Протромбин по Квику менее 60% (протромбиновый индекс менее 75%) + кровотечение или операция (эндоскопическая операция тоже - как то лигирование варикозно-расширенных вен пищевода, например; и инвазивная процедура - т.к. высокий риск геморрагических осложнений). 2. Протромбин по Квику менее 20% (индекс менее 35%, МНО более 5). При таких показателях трансфузия плазмы необходима немедленно ввиду крайне высокого риска развития спонтанных геморрагий любой локализации. 3. АПТВ более 55 сек (Индекс АПТВ более 1,5) + дефицит факторов свёртывания любого генеза или операция 4. дефицит факторов свёртывания и невозможность его устранения применением криопреципитата или концентратов факторов свёртывания. 5. плазмаобмен при тромботической тромбоцитопенической пурпуре (гемолитико-уремическом синдроме). Все другие сложные и хитрые ситуации, требующие трансфузии, могут решаться следующим образом. Каждое ЛПУ в собственном протоколе показаний к трансфузионной терапии может указать, что "в клинических ситуациях, выходящих за рамки стандартов РАТ и настоящего протокола, трансфузия крови или её компонентов может быть назначена лечащим врачом, анестезиологом, реаниматологом по согласованию с главным трансфузиологом стационара. Данное решение должно быть зафиксировано в историии болезни с подробным обоснованием показаний". Насчёт варфарина. Деварфаринизация - это одним словом, но как-то криво. Можно - варфарин-компенсация. Может быть тремя словами - коррекция эффекта варфарина или КДНАК - коррекция действия непрямых антикоагулянтов. Кажется написал всё, что хотел. Это некий синтез данных литературы, результатов знакомства с зарубежными протоколами и собственного опыта. Мы тоже идём по пути постоянного сокращения трансфузий, хотя компонентов крови у нас достаточно. С другой стороны, я знаю, что в ряде стационаров, испытывающих "кровяной" голод, показания к трансфузиям ограничены чрезмерно. Мы как головная больница области видим это на живых примерах. Я вообще не сторонник увлечения альтернативами трансфузий. Всё должно быть по уму. Если показано, то показано. И если показано, то это нужно делать, а не ссылаться на дефицит доноров. Леонид Левченко
Комментарий 2. Клиническое мышление не отменяется. Конечно, "дисфункция тромбоцитов или лекарственно-индуцированный дефект тромбоцитов" - клинически значимое нарушение функции. С временем кровотечения - проблемы. Тест нестандартизируемый, но реально в некоторых отдаленных лабораториях - агрегация еще хуже. Есть сравненительное исследованиее частоты трансфузий тромбоцитов до и после отмены исследования времени кровотечения - никакой разницы. Целевое - потому что не триггер, а таргет. Увидели, перелили, и к завышению не стремимся. Именно с целью и связан "клинический ответ". При сепсисе мы часто видим резкое падение тромбоцитов по дням: 150-85-60 - конечно тут надо переливать: чего ждать еще? Про "инактивацию варфарина" согласен. Но фраза типа "замещение дефицита "1972", возникшего вследствие блокады синтеза этих факторов варфарином" - звучит еще тоскливее. Подскажите, как лучше одним словом? Кстати, когда в 1993 году родилось слово "гемотрансмиссивный", тоже ругались. В эпидемиологии трансмиссию осуществляет промежуточный хозяин - клещи и пр. А теперь ничего, привыкли, даже книга "Гемотрансмиссивные инфекции" появилась. И масса тому примеров. Никто про инактивацию пока кроме Л.Л. не заметил. У нас, кстати, варфарин все чаще применяют. Евгений Жибурт
Комментарий 1. Нарушения функциональной способности тромбоцитов - вещь чрезвычайно распространённая, я бы сказал, ежедневная. Взять хотя бы действие уксуса, который мы употребляем в составе пищевых продуктов. Любое воздействие на внутреннюю среду приводит к некой реакции со стороны тромбоцитов, в частности, назначение химиотерапии. По-видимому речь идёт о снижении функциональной активности тромбоцитов, да ещё клинически значимой. В оценке их функциональной способности рутинно не может быть и речи. Это удовлетворение собственного любопытства за гос. счёт. А уж когда есть геморрагический синдром, то не до исследований. Его надо купировать, в том числе трансфузией тромбоцитов. Если есть сочетание признаков:
Так вот, если есть сочетание этих признаков, то теоретически можно говорить о нарушении функции именно тромбоцитов. Что касается "Правил назначения...". Я бы назвал этот документ "Показания к трансфузиям компонентов крови" и показания сформулировал бы очень конкретно. Например, если уж речь идёт о тромбоцитах, то так. Трансфузия тромбоцитов показана при тромбоцитопении менее 20*10 9/л + наличие хотя бы одного из признаков (повышенная Т тела, гиперлейкоцитоз, быстрое падение числа тромбоцитов в динамике, коагулопатия). Также для 10 и 50, и 70 - 100 * 10 9/л. Такие конкретные формулировки отработаны достаточно чётко. Почему именно так конкретно? Если принять во внимание "большую способность" и приверженность подрастающего поколения врачей к клиническому мышлению, то станет понятно. Я не понял, почему указаны целевые значения параметров крови, а не пороговые, которые в сочетании с клиническими данными и определяют паказание к трансфузии (трансфузионный триггер)? Что касается МНО и еже с ним. МНО используется для контроля гемостаза только у пациентов, принимающих непрямые антикоагулянты. У остальных опираться можно на протромбиновое время - в США (или протромбин по Квику - в Европе, или протромбиновый индекс - на постсоветском пространстве ещё встречается) и АПТВ (в сек. при указании нормы или в виде индекса). Так, например, протромбин по Квику = 60% + кровотечение, предстоящее оперативное вмешательство или инвазивная процедура является показанием к трансфузии СЗП. "Инактивация" варфарина невозможна. Можно говорить о снижении эффекта действия варфарина. Вообще документ очень нужный. Вероятно необходимо принять такой документ как "Стандарты РАТ по определению показаний к трансфузионной терапии". В подобном документе в конце должно быть написано: Стандарты РАТ носят рекомендательный характер. На основании стандартов РАТ каждое ЛПУ разрабатывает и утверждает приказом Гл. врача собственный протокол показаний к трансфузионной терапии, противопоказаний и ограничений. Исполнительной дирекции есть над чем работать. Леонид Левченко
|
|
||||||
|
|
|
||||||||
|