от 16.02. 2004 № 82
Министерство
здравоохранения Российской Федерации |
Код
формы по ОКУД
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Код
учреждения по ОКПО
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование учреждения здравоохранения |
Медицинская документация
Форма
№265-У
Утверждена Минздравом
России |
№ строки |
Наименование показателя |
||
1 |
Учреждение |
1.1.
Где применен компонент _________________________________________________ 1.2.
Где приготовлен компонент_______________________________________________ 1.3.
Производитель и серия гемоконтейнера _____________________________________ 1.4.
Производитель и серия ресуспендирующего раствора __________________________ 1.5. Производитель и серия устройства для
переливания, микро-, лейкофильтра ___________________________ |
|
2 |
Переливание
проводилось |
2.1.
Место: операционная 1 ÿ, ОАРИТ 2 ÿ, лечебное отделение 3 ÿ, амбулаторно 4 ÿ, другое 5 ÿ:_________________________________________(указать) 2.2.
Время (часы): 06.00 – 22.00 1 ÿ, 22.00 – 06.00 2 ÿ, выходной день 3 ÿ |
|
3 |
Пациент |
3.1.
Ф.И.О._________________________________________________________________ 3.2.
Номер истории болезни________; 3.3. Пол: м 1 ÿ, ж 2 ÿ; 3.4. Дата рождения ÿÿ.ÿÿ.ÿÿÿÿ; 3.5. Дата трансфузии ÿÿ.ÿÿ.ÿÿÿÿ; 3.6. Время наступления реакции после трансфузии:
___мин. 1, ___час. 2, ___дней 3, ___лет 4. |
|
4 |
Перелитые
компоненты |
4.1.Тип:
кровь 1 ÿ, эритроциты 2 ÿ, тромбоциты 3 ÿ, плазма 4 ÿ, гранулоциты
5 ÿ, аллогенные 6 ÿ, аутологичные 7 ÿ. 4.2.Заготовка:
цельная кровь 1 ÿ, аферез 2 ÿ. 4.3.Характеристики: лейкофильтрация 1 ÿ, отмывание 2 ÿ, индивидуальный подбор 3 ÿ, облучение 4 ÿ, карантин 5 ÿ, другое 6 __________________________________(
указать). |
|
5 |
Клинические
признаки осложнения |
5.1.До переливания: температура 1 ____, АД 2 ________,
пульс 3 _____, гемоглобинурия 4 _____, аритмия 5 _____, другое
6________________________________________ 5.2.После
переливания: температура 1 ____, АД 2 _______, пульс 3 _____, гемоглобинурия
4 _____, аритмия 5 _____, другое 6_______________________(указать) 5.3.Симптомы
(I): дискомфорт 1 ÿ, озноб 2 ÿ, зуд 3 ÿ, сыпь 4 ÿ, краснота 5 ÿ, желтуха 6 ÿ, другое 7
________________________________________________________ (указать) 5.4.Симптомы
(II): боль в пояснице 1 ÿ, боль в гр./жив. 2 ÿ, тошнота/рвота 3 ÿ, одышка 4 ÿ, ОПН 5 ÿ, шок 6 ÿ, потеря сознания 7 ÿ, другое 8 _______________________(указать) 5.5.Симптомы (III): положительный ПАТ 1 ÿ, гипербилирубинемия 2 ÿ, повыш. АЛТ (>2 норм) 3 ÿ, рефрактерность к тромбоцитам 4 ÿ, другое 5 ___________________(указать) |
|
6 |
Осложнения |
6.1.Иммунные:
гемолиз АВО 1 ÿ, гемолиз другие антитела 2 ÿ, иммунизация по эритроцитам в т.ч. HLA 3 ÿ, HPA 4 ÿ; гранулоцитам в т.ч. IgA 5 ÿ; пурпура 6 ÿ, аллергия (умеренная) 7 ÿ, анафилаксия 8 ÿ, СТОПЛ 9 ÿ. 6.2.Инфекции: ВИЧ 1 ÿ, ВГВ 2 ÿ, ВГС 3 ÿ, ЦМВ 4 ÿ, другая 5 _______________(указать) 6.3.Другие:
фебрильн. негемолитич. 1 ÿ, ПТ БТПХ 2 ÿ, отек легких 3 ÿ, гемосидероз 4 ÿ. |
|
7 |
Степень
тяжести осложнения |
7.1.
Субклиническая ÿ 7.2.
Умеренная, без угрозы жизни ÿ 7.3.
Умеренная, с угрозой жизни ÿ |
7.4.
Длительная утрата трудосп. ÿ 7.5.
Летальный исход ÿ |
8 |
Другая
клиническая информация |
8.1.Анамнез,
сопутствующие заболевания, исх. состояние __________________________ 8.2.Окончательный
диагноз осложнения, исход___________________________________ ____________________________________________________________________________ |
|
9 |
Ответственность
за осложнение |
9.1.Ответственность:
не определена 1 ÿ, установлена 2 ÿ. 9.2.Перелиты
не те компоненты: да 1 ÿ, нет 2 ÿ. 9.3.Где
допущена ошибка______________________________________________________ 9.4.Сопутствующие
нарушения_________________________________________________ |
|
Фамилия
и подпись руководителя организации
_______________________________________________________ М.П. .Дата |
Обратная сторона
Инструктивные
указания:
1. Извещение заполняется врачом
на каждого больного с посттрансфузионным осложнением.
2. Извещение заполняется всеми
лечебно-профилактическими учреждениями, где выявлено посттрансфузионное
осложнение. Ответственными за достоверность заполнения являются руководители
организаций здравоохранения.
3. При изменении диагноза,
заполняется новое извещение и присваивается новый номер взамен предыдущего.
4. Пункты 1.3 – 1.5 заполняются
при связи посттрансфузионного осложнения и какого-либо изделия медицинского назначения
(пластиковой тары, устройства для переливания, консерванта, или
ресуспендирующего раствора).
5. Извещение направляется в
территориальную комиссию по профилактике посттрансфузионных осложнений при
органе управления здравоохранением субъекта Российской Федерации в течение 10
дней с момента выявления посттрансфузионного осложнения.
6. Извещение о
посттрансфузионных осложнениях, повлекших угрозу для жизни пациента (летальные
случаи, гемолитические осложнения, посттрансфузионные инфекции, другие тяжелые
осложнения) заполняется в двух экземплярах. Второй экземпляр извещения
направляется в Центральную комиссию по профилактике посттрансфузионных осложнений
Минздрава России по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, дом.6, корп. 2.