Приложение № 3

к приказу Минздрава России

от 16.02. 2004   № 82

Министерство здравоохранения

Российской Федерации

Код формы по ОКУД

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Код учреждения по ОКПО

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наименование учреждения здравоохранения

Медицинская документация

Форма №265-У

Утверждена Минздравом России

 

Извещение о посттрансфузионном осложнении № _______

 

№ строки

Наименование показателя

1

Учреждение

1.1. Где применен компонент _________________________________________________

1.2. Где приготовлен компонент_______________________________________________

1.3. Производитель и серия гемоконтейнера _____________________________________

1.4. Производитель и серия ресуспендирующего раствора __________________________

1.5. Производитель и серия устройства для переливания, микро-, лейкофильтра ___________________________

2

Переливание проводилось

2.1. Место: операционная 1 ÿ, ОАРИТ 2 ÿ, лечебное отделение 3 ÿ, амбулаторно 4 ÿ, другое 5 ÿ:_________________________________________(указать)

2.2. Время (часы): 06.00 – 22.00 1 ÿ, 22.00 – 06.00 2 ÿ, выходной день 3 ÿ

3

Пациент

3.1. Ф.И.О._________________________________________________________________

3.2. Номер истории болезни________; 3.3. Пол: м 1 ÿ, ж 2 ÿ; 3.4. Дата рождения ÿÿ.ÿÿ.ÿÿÿÿ; 3.5. Дата трансфузии ÿÿ.ÿÿ.ÿÿÿÿ; 3.6. Время наступления реакции после трансфузии: ___мин. 1, ___час. 2, ___дней 3, ___лет 4.

4

Перелитые компоненты

4.1.Тип: кровь 1 ÿ, эритроциты 2 ÿ, тромбоциты 3 ÿ, плазма 4 ÿ, гранулоциты  5 ÿ, аллогенные 6 ÿ, аутологичные 7 ÿ.

4.2.Заготовка: цельная кровь 1 ÿ, аферез 2 ÿ.

4.3.Характеристики: лейкофильтрация 1 ÿ, отмывание 2 ÿ, индивидуальный подбор 3 ÿ, облучение 4 ÿ, карантин 5 ÿ, другое 6 __________________________________( указать).

5

Клинические признаки осложнения

5.1.До переливания: температура 1 ____, АД 2 ________, пульс 3 _____, гемоглобинурия 4 _____, аритмия 5 _____, другое 6________________________________________

5.2.После переливания: температура 1 ____, АД 2 _______, пульс 3 _____, гемоглобинурия 4 _____, аритмия 5 _____, другое 6_______________________(указать)

5.3.Симптомы (I): дискомфорт 1 ÿ, озноб 2 ÿ, зуд 3 ÿ, сыпь 4 ÿ, краснота 5 ÿ, желтуха 6 ÿ, другое 7 ________________________________________________________ (указать)

5.4.Симптомы (II): боль в пояснице 1 ÿ, боль в гр./жив. 2 ÿ, тошнота/рвота 3 ÿ, одышка 4 ÿ, ОПН 5 ÿ, шок 6 ÿ, потеря сознания 7 ÿ, другое 8 _______________________(указать)

5.5.Симптомы (III): положительный ПАТ 1 ÿ, гипербилирубинемия 2 ÿ, повыш. АЛТ (>2 норм) 3 ÿ, рефрактерность к тромбоцитам 4 ÿ, другое 5 ___________________(указать)

6

Осложнения

6.1.Иммунные: гемолиз АВО 1 ÿ, гемолиз другие антитела 2 ÿ, иммунизация по эритроцитам в т.ч. HLA 3 ÿ, HPA 4 ÿ; гранулоцитам в т.ч. IgA 5 ÿ; пурпура 6 ÿ, аллергия (умеренная) 7 ÿ, анафилаксия 8 ÿ, СТОПЛ 9 ÿ.

6.2.Инфекции: ВИЧ 1 ÿ, ВГВ 2 ÿ, ВГС 3 ÿ, ЦМВ 4 ÿ, другая 5 _______________(указать)

6.3.Другие: фебрильн. негемолитич. 1 ÿ, ПТ БТПХ 2 ÿ, отек легких 3 ÿ, гемосидероз 4 ÿ.

7

Степень тяжести осложнения

7.1. Субклиническая ÿ

7.2. Умеренная, без угрозы жизни ÿ

7.3. Умеренная, с угрозой жизни ÿ

7.4. Длительная утрата трудосп. ÿ

7.5. Летальный исход ÿ

 

8

Другая клиническая информация

8.1.Анамнез, сопутствующие заболевания, исх. состояние __________________________

8.2.Окончательный диагноз осложнения, исход___________________________________

____________________________________________________________________________

9

Ответственность за осложнение

9.1.Ответственность: не определена 1 ÿ, установлена 2 ÿ.

9.2.Перелиты не те компоненты: да 1 ÿ, нет 2 ÿ.

9.3.Где допущена ошибка______________________________________________________

9.4.Сопутствующие нарушения_________________________________________________

Фамилия и подпись руководителя организации _______________________________________________________

                                                             М.П.

.Дата


Обратная сторона

Инструктивные указания:

1.     Извещение заполняется врачом на каждого больного с посттрансфузионным осложнением.

2.     Извещение заполняется всеми лечебно-профилактическими учреждениями, где выявлено посттрансфузионное осложнение. Ответственными за достоверность заполнения являются руководители организаций здравоохранения.

3.     При изменении диагноза, заполняется новое извещение и присваивается новый номер  взамен предыдущего.

4.     Пункты 1.3 – 1.5 заполняются при связи посттрансфузионного осложнения и какого-либо изделия медицинского назначения (пластиковой тары, устройства для переливания, консерванта, или ресуспендирующего раствора).

5.     Извещение направляется в территориальную комиссию по профилактике посттрансфузионных осложнений при органе управления здравоохранением субъекта Российской Федерации в течение 10 дней с момента выявления посттрансфузионного осложнения.

6.     Извещение о посттрансфузионных осложнениях, повлекших угрозу для жизни пациента (летальные случаи, гемолитические осложнения, посттрансфузионные инфекции, другие тяжелые осложнения) заполняется в двух экземплярах. Второй экземпляр извещения направляется в Центральную комиссию по профилактике посттрансфузионных осложнений Минздрава России по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, дом.6, корп. 2.