|
|
"Медицинская газета"
№ 57 28.07.2004
Анатолий Иванов
С.-Петербург
Универсальная анкета пациента (проект)
(нужное вписать или подчеркнуть)
| 1. | Ф.И.О.(по последнему паспорту)…………………………………..…… |
| 2. | Дата рождения по западному календарю ………………………………. |
| 3. | Год рождения по восточному календарю ………………………………. |
| 4. | Знак Зодиака ……………………………………………………………… |
| 5. | Пол (мужской, женский, трудно сказать) |
| 6. | Половая ориентация (гомосексуал, бисексуал, транссексуал, ничего оригинального) |
| 7. | Национальность (русский, не совсем русский, совсем не русский, новый русский) |
| 8. | Социальное происхождение (вышел из народа, не вышел из народа, застрял на выходе) |
| 9. | Гражданство (наше, не наше, двойное, тройное, трудно сосчитать) |
| 10. | Образование (университетов не кончал; университеты кончал; кончал, но толку нет) |
| 11. | Семейное положение (устойчивое, неустойчивое, жена в положении) |
| 12. | Дети (есть; наверное, есть; наверное, нет; не размножаюсь из принципа) |
| 13. | Особые приметы для опознания трупа (родимые пятна, не родимые пятна, пальцы веером, сделал обрезание, не мою ноги) |
Дополнительные сведения
(для VIP-пациентов)
| 1. | Желательное расположение палаты (этаж, сторона света, соседи) ……………………………………………………………………………… |
| 2. | Желательный облик медицинской сестры (блондинка, брюнетка, шатенка; пышная, стройная, средней комплекции; деловая, романтичная, сногсшибательная) |
| 3. | Чем хотелось бы Вам болеть?……………………………………………. |
| 4. | Как долго хотелось бы Вам болеть?…………………………………….. |
| 5. | Как предполагаете отблагодарить врача? (Существенно: сумма в у.е: несущественно: конфеты, коньяк и прочая ерунда) |
| 6. | Как предполагаете отблагодарить Общество - хирургов, терапевтов, офтальмологов и др.? (Закупка импортного оборудования; спонсирование загранкомандировок; телевизор, диктофон и прочая ерунда) |
| 7. | Насколько злопамятны родные и близкие в случае неудачи лечения? (Пойдут на криминал, будут судиться, ограничатся мелкими пакостями, возможна положительная реакция) |
На главную
|
|