Приложение

к Инструкции

по применению компонентов крови

от 25 ноября 2002 г. N 363

                                                                  Образец

       Согласие пациента на операцию переливания компонентов крови

     Я __________________________________________________________________

получил разъяснения  по поводу операции переливания крови.  Мне объяснены

лечащим  врачом  цель  переливания,   его   необходимость,   характер   и

особенности  процедуры,  ее  возможные  последствия,  в  случае  развития

которых я согласен на проведение  всех  нужных  лечебных  мероприятий.  Я

извещен   о   вероятном   течении  заболевания  при  отказе  от  операции

переливания компонентов крови.

     Пациент имел  возможность  задать  любые  интересующие  его  вопросы

касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них

удовлетворительные ответы.

     Я получил информацию об альтернативных методах лечения, а  также  об

их примерной стоимости.

     Беседу провел врач ________________(подпись врача).

     "___"________ 20__ г.

     Пациент согласился  с предложенным планом лечения,  в чем расписался

собственноручно ________(подпись пациента),

     или расписался  (согласно  пункту  1.7.  "Инструкции  по  применению

компонентов крови", утвержденной приказом Минздрава России от  25.11.2002

N 363) ___________________(подпись, Ф.И.О.),

     или  что  удостоверяют  присутствовавшие  при  беседе   ____________

(подпись врача), ________________(подпись свидетеля).

     Пациент не согласился (отказался) от предложенного  лечения,  в  чем

расписался собственноручно _____________(подпись пациента),

     или расписался  (согласно  пункту  1.7.  "Инструкции  по  применению

компонентов крови", утвержденной приказом Минздрава России от  25.11.2002

N 363) ___________________(подпись, Ф.И.О.),

     или что удостоверяют присутствовавшие  при  беседе  ________(подпись

врача), ___________(подпись свидетеля).

На главную