 |
 |
|
|
|
||||||||
|
|
|
Дорогие коллеги! 16 декабря 2005 года в 12.00 в редакции "Медицинской газеты" состоялся <круглый стол> на тему обязательной лейкофильтрации и других вопросов развития службы крови. Дискуссия с участием 16 специалистов продолжалась 2 часа. Итоги круглого стола будут опубликованы в <МГ>. Представителям РАТ удалось услышать следующее: 1. В развитии службы крови важны: а) Последовательная комплексная государственная политика. Сложная проблема безопасности крови не может быть решена одним ходом - приобретением какой-то, пусть самой дорогой технологии. Представим себе, что в некоем центре крови есть прекрасная камера для карантинизации, робот для иммуноферментного анализа, самые чувствительные тест-системы, а полученную плазму фильтруют сразу через три лейкофильтра. Но при этом образцы крови отбирают в стеклянные пробирки многократного применения, а наконечники для пипеток также используют повторно. И вдруг в результате некачественного мытья в пробирке и наконечнике осталось моющее средство и перекись водорода. Да хоть сто холодильников купи и год карантинизируй плазму - всегда получишь ложноотрицательный результат лабораторного иследования. Нужно обращать внимание на мелочи. А для этого нужно быть профессионалом и системно планировать свою профессиональную деятельность. б) Осознание общественной необходимости для здоровых людей регулярно быть донорами крови. в) До внедрения в практику новой технологии должен быть внедрен метод доказательства эффективности этой технологии. 2. Информация о тысячах инфицированных ВИЧ, вирусами гепатитов В и С реципиентов крови в России - плод воспаленного воображения. 3. Фильтрационная элиминация лейкоцитов никак не влияет на риск передачи ВИЧ, вирусов гепатитов В и С. 4. Метода контроля качества фильтрационной элиминации лейкоцитов в России не зарегистрировано. Были предъявлены уникальные документы о подтверждении эффективности лейкофильтров из муниципальных организаций службы крови Ставропольского края и Свердловской области. Для подсчета клеток использовали камеру Горяева. Известно, что должный уровень концентрации лейкоцитов после фильтрационной элиминации - 0,2 клеток в 1 мкл. Просто напомним, что при подсчете в камере Горяева расчет содержания лейкоцитов проводят по формуле: где Х - число лейкоцитов в 1 мкл крови, а - число лейкоцитов в 100 больших квадратах, 20 - разведение крови, 100- число подсчитанных квадратов, 250 -объем одного большого квадрата 1/250. Таким образом, количество лейкоцитов, подсчитанных в 100 больших квадратах, умножают на 50. То есть, если коллеги точно следовали методике, они взяли 250 камер Горяева, поместили в них исследуюмую среду и нашли одну клетку во всех камерах. Если коллеги подтверждают полученные результаты - РАТ готова помочь им обратиться в книгу Гиннесса с заявкой на рекорд по одновременному использованию максимального количества счетных камер для исследования одного образца. 5. Ни в одном из международных нормативов по службе крови нет упоминания о необходимости обязательной лейкодеплеции. 6. Никто в России не планирует проводить проспективные рандомизированные контролируемые исследования по оценке эффективности лейкодеплеции. 7. Для профилактики инфекций генодиагностика важнее элиминации лейкоцитов. 8. Разработчики фильтров полагают, что новые фильтры лучше старых, а следующие будут еще лучше и приблизятся к зарубежным аналогам. 9. "Медицинская газета" была и останется добрым другом трансфузиологов в 2006 году. Справочные материалы:Позиция ВОЗ:Всемирная организация здравоохранения не рекомендует удалять лейкоциты из всех компонентов крови ВОЗ не рекомендует универсальную лейкодеплецию. Это очень затратная процедура, которая может быть выполнена по специальным показаниям. ВОЗ рекомендует отдать приоритет действиям по обеспечению безопасности и доступности крови, так чтобы соблюсти базовые требования качества и безопасности, в соответствии с интегральной стратегией безопасности крови: - национальная программа крови с системами качества во всех разделах; - национальное обеспечение кровью, базирующееся на безвозмездных регулярных донациях крови; - обследование всей донорской крови на гемотрансмиссивные инфекции, а также иммуногематологические исследования (группы крови, совместимость); - надлежащее использование крови и компонентов крови, а также альтернатив гемотрансфузиям. Рассматривать возможность расширения лейкодеплеции надлежит после решения вышеуказанных проблем. Эта проблема отдельных национальных регулирующих органов. Валентина Хафнер
-----Original Message----- From: Hafner, Valentina (SCS-QHS) Sent: Monday, December 05, 2005 3:25 PM Dear Eugene, WHO does not recommend universal leucodepletion. This is a very expensive procedure, which could be performed with specific indications. WHO recommends prioritisation of interventions for blood safety and availability so that the basic quality and safety requirements are in place, according to the integrated strategy for blood safety: - nationally coordinated blood programme with quality systems functional in all areas, - national blood supply based on voluntary non remunerated regular blood donations, - testing of all donated blood for transfusion transmissible infections, and immuno-haematology (blood grouping, cross matching) - appropriate use of blood and blood components and transfusion alternatives Consideration to extended leucodepletion is to be given afterwards, and relies solely on the national authorities. Kind regards, Valentina Hafner Позиция Европейской школы трансфузионной медицины:Профессор Умберто Росси о безопасности в службе крови: "Дорогостоящие технологии могут поглотить финансовые ресурсы в "развивающихся" странах в безнадежной попытке "угнаться" за богатыми странами. Можно быть искренне уверенным, что такой путь - наилучший и наиболее быстрый в достижении цели безопасности крови в национальном масштабе. Но при этом не останется денег на необходимые вложения в пропаганду безвозмездного донорства, образование доноров, информирование общественности, обучение специалистов трансфузионной медицины, рациональную и экономичную организацию служб крови - значительно более важные базисные требования для построения системы безопасного переливания крови" [Rossi U. Overview of national differences in transfusion medicine// NATO civil-military blood conference.- Washington, 2000]. Позиция РАТ:ПЕРСОНАЛЬНОЕ ДЕЛО КОМСОМОЛЬЦА …, ИЛИ ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ?Готовясь к объявленному "Медицинской газетой" круглому столу по вопросам службы крови (16 декабря 2005 г., в 12.00), полагаю целесообразным прокомментировать письмо в "МГ" (№94 от 02.12.2005) профессора Ю.Суханова. Позвольте выделить три аспекта: - личностно-поведенческий; - профессионального анализа; - професионального планирования. СЕРДИШЬСЯ, ЗНАЧИТ - НЕ ПРАВВозможно, Юрий Семенович переоценивает роль личности в истории, четырнадцать раз упомянув мою скромную персону в двенадцати абзацах своего письма. В качестве характеристик использованы девять эпитетов, из которых самый мягкий - "лжепатриотизм" (что под этим понимается?). Хорошенькая дискуссия. Тридцать седьмой год какой-то. Заклеймив "врагов народа", Ю.Суханов подробно описал собственное душевное состояние. После прочтения статьи у него развились: 1) грустные мысли; 2) обида; 3) чувство стыда за чужое поведение; 4) желание коллективно попросить прощения за поступки, которых не совершал. Просто нехорошее настроение получается. Корригировать такое настроение нужно. Инструментом в поиске истины должен быть факт, а не ругательство. О ЧЕМ РЕЧЬ?Анализ сентенций Ю.Суханова строится по апробированной схеме: тезис (Т) - контраргумент (К). Т. Сегодня при переливании компонентов крови в России ежегодно заболевают гепатитом В 1,4 тыс. человек, гепатитом С - 3,5 тыс. человек, ВИЧ-инфекцией - 12 человек, цитомегаловирусной инфекцией - более 20 тыс. человек. К. "Сегодня ежегодно" - небанальное восприятие времени. Это уже не Гоголь, это - Кэрролл. В мире, где у обычных людей в году 365 дней, есть официальная статистика. Из четырех вышеупомянутых инфекций статистический инструментарий есть только для ВИЧ-инфекции. Собираются эти данные по линии Роспотребнадзора. Накануне Всемирного дня борьбы со СПИДом и Главный государственный санитарный врач России академик Геннадий Онищенко, и академик Вадим Покровский отметили, что риск передачи ВИЧ-инфекции с кровью минимален и составляет один на миллион. Ежегодно переливание крови получают два миллиона россиян. Официальных данных о 12 случаях посттрансфузионной ВИЧ-инфекции нет (см. сайт www.hivrussia.org). Хотелось бы уточнить источник информации автора. Метод сбора информации путем астрального откровения может быть неточен. Во всяком случае - достаточно сложно воспроизводим. Повторю, что лейкофильтры не влияют на возможность передачи ВИЧ и вирусов гепатитов В и С. Но будем объективны: пусть минимальный, но риск передачи с трансфузией этих инфекций существует. Можем мы его сократить технологическими решениями? Можем. И здесь следует выделить: а) человеческий фактор; б) внедрение генодиагностики. Там, где есть работа оператора, всегда существует риск ошибки. Будь то подводная лодка, ядерный реактор или перенос сыворотки из пробирок в планшет. Биология инфекции такова, что сначала в крови появляется вирус, содержащий нуклеиновые кислоты, затем его содержание увеличивается (можно определить белок, например p24), затем появляются антитела. До выработки антител, в период "серонегативного окна", кровь заразна. В США ежегодно 14 миллионов донаций обследуются в 50 лабораториях иммуноферментного анализа и 20 генодиагностических лабораториях. В России ежегодно 4 миллиона донаций обследуются в 600 лабораториях иммуноферментного анализа, а полноценных генодиагностических лабораторий у нас пока вообще нет. Поэтому нужно: - не распылять, а максимально централизовать сложные лабораторные исследования (кстати, это позволит повысить и квалификацию, и зарплату персонала); - внедрить современную систему внутрилабораторного контроля качества иммуноферментного анализа; - повышать уровень автоматизации лабораторий; - искать возможности внедрения скрининга генетических маркеров инфекций - нуклеиновых кислот вирусов. Половина донаций на планете обследуется генодиагностическими методами. В октябре 2005 года скрининг нуклеиновых кислот ВИЧ, вирусов гепатитов В и С внедрен в ЮАР. Для этого в стране с 44-миллионным населением создали три лаборатории, в которых стоит восемь автоматических анализаторов, каждый стоит 400 тысяч евро. Расходные материалы на одну донацию - пятнадцать евро. Т. Именно это явилось лейтмотивом выступления В. Максимова и его предложения по скорейшему внедрению методов лейкофильтрации, карантинизации плазмы и ее вирус-инактивации, совершенствованию лабораторных методов тестирования на основе ИФА и NAT-технологий. К. В упомянутом выступлении В. Максимова речь о "совершенствовании лабораторных методов тестирования на основе ИФА и NAT-технологий" вообще не шла. Лейкофильтрация - процесс удаления лейкоцитов из крови и ее компонентов, предназначенных для переливания, с использованием специальных устройств - лейкоцитарных фильтров. Это мероприятие являются дополнительным (оказывает "краевой эффект") к базовым элементам службы крови. Карантинизация (карантинное хранение, карантин) плазмы - хранение плазмы с запретом ее использования на протяжении определенного времени. Этот метод внедрен в нашей стране Приказом Минздрава России № 193 от 07.05.2003 "О внедрении в практику работы службы крови в Российской Федерации метода карантинизации свежезамороженной плазмы". Приоритетное использование карантинизованной плазмы предусмотрено в педиатрической и акушерской практике, реципиентам органов и тканей. Следует понимать, что определенная доля плазмы не проходит карантинизацию в связи с невозможностью рекрутировать донора для повторного обследования. Вирусинактивация - процесс удаления или уничтожения вирусов из компонентов крови. Вирусинактивация обязательна при промышленной переработки плазмы. Существуют технологии инактивации патогенов в индивидуальной дозе тромбоцитов и плазмы. Определения этих созвучных терминов важны для понимания сути дискуссии. Т. Как представителю и руководителю службы крови npoфeccopу Е. Жибурту, казалось бы, надо поддержать коллегу, опытного врача, усилиями которого, а не Е. Жибурта, в городе Лыткарино (впервые в стране!) было создано конкурентоспособное производство лейко- и микрофильтров. К. Никогда не примазывался к славе создателей этого производства. Могу подбросить "создателям" пример не только конкурентоспособности, а даже превосходства их лейкофильтров перед зарубежными аналогами. Все ведущие мировые производители время от времени отзывают с рынка отдельные серии лейкофильтров, забракованных потребителем по качественным параметрам (плохо фильтруют). Изделие сложное и ошибки при его производстве возможны. Отзывов отечественных лейкофильтров не было. Чем не повод для радости? К этой национальной особенности контроля качества мы еще вернемся. Т. Да, именно профессор В. Максимов и ученые фонда "Служба крови - людям" внесли (вопреки сопротивлению Е. Жибурта) вклад в нормотворческую деятельность службы крови, подготовив проекты приказов по внедрению технологий лейкофильтрации и карантинизации плазмы. К. Интересно, а как я "сопротивлялся" этому внесению? Порчу, что ли насылал? Или злых духов? Не могу себе представить, нет столь богатой фантазии. Т. Е. Жибурт, хорошо знакомый с нормотворческой деятельностью западных стран, прекрасно знает, что службы крови этих государств работают в соответствии с рекомендациями ВОЗ, Европейского комитета по здравоохранению, Европейской фармакопеи и пр., где, в частности, строго нормируется остаточное содержание лейкоцитов - не более 1?106 в дозе. К. Откуда некомпетентному человеку быть знакомым с нормотворческой деятельностью западных стран? Тем более, что: 1) ВОЗ никогда не давал рекомендации проводить обязательную лейкофильтрацию (см. сайт http://www.who.int); 2) Европейского комитета по здравоохранению не существует; 3) в Европейской фармакопее ни слова нет ни о лейкофильтрации, ни о лейкоцитах вообще. Позабыл Ю.Суханов о нормативных документах Совета Европы, разработанных на деньги российских налогоплательщиков. Среди 25 рекомендаций по службе крови (см. сайт www.coe.int), выпущенных этой международной организацией ни слова нет об обязательной лейкодеплеции. Обедненные лейкоцитами эритроциты описаны в ряду других эритроцитсодержащих трансфузионных сред, к ним есть определенные показания, но не более того. Определено также, что центр крови, использующий лейкодеплецию, должен контролировать содержание остаточных лейкоцитов в 1% произведенных доз (не менее 10 доз в месяц). Ежедневно, с помощью референс-образца, должна контролироваться работа счетчика лейкоцитов - обратим на это внимание. Т. Особое удивление, свидетельствующее о некомпетентности профессора Е. Жибурта, вызывает его заявление: "Предприятий по обеззараживанию крови не существует". К сведению Е. Жибурта могу сказать, что профессором Горовицем (США) разработана и запатентована CD-технология вирусинактивации плазмы, на основе которой, в частности, в Австрии на фирме "Октофарма" работает уже многие годы производство по вирусинактивации плазмы с объемом переработки более 200 т плазмы в год. Предприятие удовлетворяет потребности многих стран Западной Европы. К. Кровь и плазма - разные вещи. Профессионал должен в этом разбираться. Можно научиться, за сорок-то лет. И не CD (это компакт-диск), а SD - растворитель-детергент. И не "Октофарма", а "Октафарма". Тут не удивляться надо, а просить. Просить строителей предприятий по фракционированию плазмы в Кирове и Москве предусмотреть возможность производства вирус-инактивированной плазмы. Т. В таком же духе я воспринимаю комментарий Е. Жибурта на предложение профессора В. Максимова о создании Национального банка аутокрови. Эта идея не является новой, поскольку она действительно реализована во многих экономически развитых странах. В частности, создание таких банков позволяет решать проблему обеспечения безопасной кровью 40-70% больных (Ю. Суханов и соавт., 2003), а также лиц из группы риска (силовые структуры, определенные профессиональные контингенты). К. Нет на планете ни одного Национального банка аутокрови. Предоперационное резервирование у больных - есть. Это не обсуждается. А Национального банка аутокрови нет. Может быть, в грезах, в Утопии - есть. На Земле - нет. Иначе бы у него был адрес, телефон и доступный опыт работы. ЧТО ДЕЛАТЬ?Исследовать В чем суть разногласий? В подходе к мотивации для закупки лейкофильтров. Почему их надо покупать: потому, что они отечественные, или потому, что их эффективность доказана? Для чего нужна служба крови: чтобы закупать лейкофильтры, или чтобы лечить людей? Человечество выработало инструмент для поиска ответов на вопросы. Инструмент этот - научное исследование. Можно предложить два пути доказательства эффективности оценки лейкофильтров. Во-первых, проспективное рандомизированное исследование. Выбираем группу пациентов, которым планируется трансфузионная терапия, получаем информированное согласие и случайным образом разным пациентам назначаем разные гемокомпоненты - или обедненные лейкоцитами, или нет. Оцениваем частоту осложнений и летальность. Дело хлопотное, но специализированным НИИ - под силу. Есть второй вариант: обсервационное исследование с конкурентным или историческим контролем. Можно, например, оценить медицинскую или экономическую эффективность трансфузионной терапии до и после внедрения лейкофильтров. Либо сравнить опыт различных клиник. Либо провести опрос специалистов: как влияет лейкофильтрация на трудозатраты, объем и выбраковку компонентов крови, какая доля лейкоцитов удаляется в реальных условиях, как меняется частота фебрильных и аллергических реакций и т.д. Конечно, уровень доказательности описательного исследования ниже, но и организовать его проще. В соответствии с решением Первого национального съезда врачей-трансфузиологов России (12-14 сентября 2005 г.) Российская ассоциация трансфузиологов обратилась к фонду "Служба крови - людям" с предложением провести исследование по доказательству эффективности лейкоцитарных фильтров, возможным проблемам внедрения фильтрационной элиминации лейкоцитов и путям их решения. В ответ получили письмо председателя правления фонда "Служба крови-людям" Ю. Суханова с просьбой начать исследование во второй половине 2006 года - после внедрения усовершенствованной модели лейкофильтра. Подождем, конечно, есть время хорошо подготовиться, спланировать работу. Правда, получается, что лейкофильтры, рекомендуемые фондом вот уже несколько лет, оказались не так хороши. Принято ссылаться на зарубежный опыт - рассмотрим, как внедряются новые технологии в "их" службе крови. В 2005 году французы получили возможность использовать для переливания три вида более безопасной плазмы: карантинизированную, обработанную методом "растворитель - детергент" и обработанную метиленовым синим. Плазму, не прошедшую карантинизацию из-за того, что донор повторно не пришел - отдают на производство препаратов (у нас - с точностью до наоборот). Возник вопрос: какой из трех видов плазмы эффективнее? Служба крови Франции - государственная, единая, вертикально интегрированная, с жестким администрированием. И научным базисом. Поэтому проводится национальное исследование слепым методом - клиники получают плазму, перемаркированную в национальном исследовательском центре. Клиницисты не знают, к какому из трех видов плазмы, относится гемоконтейнер, попавший к ним в руки. Эффективность трансфузий плазмы оценивается по единому протоколу. Ждем результатов. Выбрать приоритеты Другой принципиальный момент - выбор приоритетов в развитии службы крови в условиях ограниченного финансирования. Средств, кстати, всегда будет не хватать - растущие потребности полностью удовлетворить невозможно. На мой взгляд, приоритетом должны стать базовые технологии: оптимизация структуры службы крови, организация донорства и управление донорским потенциалом, полный переход на пластикатную тару, производство гемокомпонентов, хорошие центрифуги и запаиватели, хорошие холодильники и быстрозамораживатели, внутрилабораторный контроль качества, контроль качества компонентов крови, внедрение штрих-кодов и компьютеризация процесса приготовления компонентов крови, развитие техники для выездных бригад, селективный аферез компонентов крови, управление запасами компонентов крови, клиническое применение компонентов и препаратов крови и его аудит. После отладки базовых вопросов можно подумать и о лейкофильтрации. Ведь в быту мы сначала тратим деньги на еду, одежду, жилище, воспитание детей, лечение, а потом начинаем думать о поездке на курорт. Нет пророка в совем отечестве - вновь посмотрим на запад. Декабрь 2005 года. Клиника Университета Лос-Анжелеса. 400 коек. Несколько трансплантаций в день. Пересадки печени - до трех операций в день. Потребление эритроцитов - сто доз в день. Системы с лейкофильтрами применяют редко - по строгим показаниям. Дорого - не могут себе позволить: система с фильтром стоит 19 долларов, а без фильтра - пять долларов. Нет у них и своей лаборатории скрининга инфекций. Чем ее содержать, дешевле отправлять образцы в Аризону. Отправка 2 раза в день. 7 дней в неделю. Ответы получают по электронной почте на следующий день. Итак, универсальной лейкодеплеции в этом центре крови нет. Про "фильтрованную плазму" слыхом не слыхивали. А тромбоциты получают методом аппаратного афереза. И еще у них есть то, что в России не везде встретишь: 2 специальных автобуса для выедных бригад, штатные специалисты по рекрутированию доноров, электронный донорский регистр, скрининг антиэритроцитарных антител у всех реципиентов крови, 16-клеточная панель для верификации антител к эритроцитам, индивидуальный подбор крови - 24 часа в сутки, пневмопочта для связи с отделениями, контроль качества компонентов крови, валидированная температурная цепь и электронная система мониторинга температуры во всех холодильниках университета, штрих-кодовое сопровождение получения гемокомпонентов и автоматическая печать этикетки. Когда прекратили кровь в бутылки заготавливать - даже ветераны не помнят, давно это было. И стеклянных пробирок у них нет - только пластик. Для подсчета клеток - гематологический анализатор, микроскопов нет. И внутрилабораторный контроль качества, разумеется. Элиминация лейкоцитов - снижение их содержания на 3-4 порядка. Для контроля такого количества обычный счетчик клеток не поможет - нужен проточный цитофлюориметр. У них он в банке крови работает рутинно. А у нас? Сначала гарантия качества, потом - внедрение технологии О том, что в Америке лучше, чем у нас, можно продолжать долго, но целесообразнее подчеркнуть простой принцип, о котором радетели отечественных лейкофильтров забывают начисто. До внедрения в практику новой технологии должен быть внедрен метод доказательства эффективности этой технологии. То есть, центр крови, внедряющий лейкофильтры, должен иметь надежный метод подсчета лейкоцитов с чувствительностью менее 2?105 клеток в литре. Необходима валидация, подтверждение того, что лейкоциты действительно удалены. Как без этого осуществить входной контроль серии фильтров, поступающих со склада? А вдруг они пропускают лейкоцитов больше, чем нужно? Пусть даже очень "конкурентоспособные" - контроль необходим всегда. Вы могли бы пользоваться автомобилем без спидометра? Лейкофильтрация без подсчета лейкоцитов - это и есть автомобиль без приборной панели. И с зашторенным лобовым стеклом. Какая технология подсчета столь малого количества клеток официально внедрена в российскую службу крови? Никакая. Реагенты для внутрилабораторного контроля с таким содержанием лейкоцитов есть у нас? Нет. О чем речь? О закупках лейкофильтров. Для чего? Для увеличения продаж лейкофильтров. У нас служба крови - для закупок лейкофильтров или для лечения людей? И напоследок - о лжепатриотизме. Это когда заклинают покупать отечественное, а ездят на иномарках. О ком это Вы, Юрий Семенович? Евгений Жибурт
|
|
||||||
|
|
|
||||||||
|