Документы

ОТЧЕТ ЗА 2021 Г. ПОДРОБНОСТИ СОБЫТИЙ, СВЯЗАННЫХ С ТРАНСФУЗИОННЫМИ РЕАКЦИЯМИ В ВЕЛИКОБРИТАНИИ

12 июля 2022 г

Согласно ежегодному отчету «Серьезные опасности переливания крови» (SHOT), неинфекционные осложнения, в частности задержки в переливании крови и перегрузка кровообращения, связанная с переливанием крови (TACO), были наиболее распространенными причинами смерти, связанной с переливанием крови, в Соединенном Королевстве в 2021 году. SHOT — это независимая профессиональная программа гемонадзора в Великобритании, связанная с Королевским колледжем патологоанатомов. С 1996 года SHOT собирает и анализирует информацию о нежелательных явлениях и реакциях при переливании крови практически от всех организаций здравоохранения, занимающихся переливанием крови и компонентов крови в Великобритании.

Структура отчетов в 2021 г. напоминала структуру отчетов в предыдущие годы, но количество отчетов уменьшилось с 3 214 в 2020 г. до 3 161 в 2021 г. Ошибки составляли большинство отчетов (2 569 из 3 161 отчетов, 81,3%), что соответствует процентному соотношению к 2020 г. ( 81,6%). На «события, близкие к промаху» приходилось 36,5% событий, о которых сообщалось в SHOT, что немного увеличилось с 1130 в 2020 году до 1155 в 2021 году.

Сообщалось о 35 случаях смерти с различной степенью вероятности переливания крови (достоверная, вероятная и возможная), что немного меньше, чем в 2020 году (39 смертей). TACO способствовало 11 смертельным случаям, в то время как задержки с переливанием крови и легочные причины, не связанные с TACO, были причиной девяти и семи смертей соответственно. Другие смерти наступили в результате редких осложнений трансфузии (7) и гемолитической трансфузионной реакции (1); согласно отчету, 16 (45,7%) смертей можно было предотвратить. Было 126 случаев тяжелых заболеваний. Большинство случаев (74, 58,7%) были связаны с фебрильными, аллергическими или гипотензивными трансфузионными реакциями и легочными осложнениями.

Не было переливаний эритроцитов, несовместимых по системе ABO, и было 3 переливания плазмы, несовместимой по системе ABO (по одной с использованием реконвалесцентной плазмы COVID-19, свежезамороженной плазмы и криопреципитата). Все три случая, зарегистрированные в 2021 году, были связаны с ошибкой выбора компонента в лаборатории переливания крови, когда компонент плазмы группы O переливался реципиенту, не относящемуся к группе O.

В период с 2016 по 21 год было 1778 критических ситуаций, в результате которых могло произойти переливание крови, несовместимой по системе ABO. Из 1155 критических случаев в 2021 году 734 произошли из-за ошибок в пробирке с кровью (WBIT). В отчете отмечается, что ошибки WBIT не могут быть обнаружены без предварительной записи в лаборатории переливания крови.

Отчет включает в себя несколько ключевых сообщений и рекомендаций по повышению безопасности переливания крови, объединенных аббревиатурой «БЕЗОПАСНОСТЬ»: культура безопасности, правильные решения о переливании крови, ориентация на людей, эффективная коммуникация и документация, комплексное обучение и оценка компетентности персонала, занимающегося переливанием крови, и безопасным, адекватно обеспеченным ресурсами системам. В отчете также представлены стратегии для учреждений и клинического персонала по переливанию крови, которые помогут повысить безопасность переливания.

Кроме того, в отчете SHOT были обобщены результаты британской программы наблюдения за донорами крови. Общая частота серьезных нежелательных явлений донорства (SAED) остается низкой, 0,26 на 10 000 донаций и всего 51 SAED, но общая тенденция имеет тенденцию к росту за последние 7 лет. Стойкие проблемы с руками (25/51) и вазовагальные реакции (10/51) - наиболее часто сообщаемые SAED. В 2021 году не было смертей, связанных с донорством крови.

Подробности отчёта будут рассмотрены на вебинарах и портале кафедры трансфузиологии Пироговского центра.