www.transfusion.ru
О Службе крови России
Скажем донору спасибо
Совет служб крови СНГ
Документы
Технологический форум
Журналы и статьи
Федеральная программа
Региональные программы
Фирмы предлагают
Видео
Хроника событий
РАТ
Новости РАТ
Вам отвечают специалисты
Контакты/Ссылки
Поиск
Наш сайт
English
Документы

"Врач и информационные технологии", 2008, N 5

НАЗРЕЛА ЛИ НОВАЯ "РЕВОЛЮЦИОННАЯ СИТУАЦИЯ" В ИНФОРМАТИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ? И КАКАЯ БУДЕТ ЭТА НОВАЯ РЕВОЛЮЦИЯ?

В этом году исполнилось 50 лет Борису Валентиновичу Зингерману, заведующему отделом компьютеризации Гематологического научного центра РАМН, разработчику специализированных систем для службы крови, медицинской информационной системы, работающей в Гематологическом научном центре, одному из авторов первого национального стандарта в области медицинской информатики ГОСТ Р 52636-2006 "Электронная история болезни. Общие положения". Заместитель главного редактора нашего журнала А.П.Столбов задал Борису Валентиновичу ряд вопросов о его видении текущей ситуации в информатизации здравоохранения.

А.П.Столбов: Уважаемый Борис Валентинович! Вы много лет проработали в сфере медицинской информатики. Почему Вы выбрали для себя именно эту сферу деятельности?

Как и многие важные вещи, это произошло совершенно случайно. В 1982 году, вскоре после окончания мехмата Харьковского университета, я искал работу, и знакомый порекомендовал мне Республиканский информационно-вычислительный центр (РИВЦ) Минздрава РСФСР. Оглядываясь назад, я думаю, что это было большим везением. РИВЦ был незадолго до этого создан знаменитым С.А.Гаспаряном. Сурену Ашотовичу удалось собрать талантливых молодых программистов и создать организацию, в которой прямо "витал" дух творчества. Я попал в отдел А.Н.Кольбы, также очень много сделавшего для развития медицинской информатики. Одним из главных интересов Александра Николаевича была служба крови. Это направление он мне и поручил. И вот уже 25 лет я этим занимаюсь. Мы решали задачи статистической обработки и анализа деятельности службы крови РСФСР. Аналогичные задачи в рамках всего СССР решал ВЦ службы крови. Александр Николаевич познакомил меня с руководителем этого центра Валерием Феофановичем Кобеляцким, совместно с которым я работаю до сих пор. И до сих пор продолжаю у него многому учиться. Тогда в 1982 году мы совместными усилиями сделали систему анализа деятельности службы крови РСФСР и всего СССР, успешно работавшую до развала СССР. В нынешней России такой системы пока еще нет. В 1988 году, накануне "революции", я перешел работать в Гематологический научный центр (тогда ЦНИИ переливания крови), в котором работаю и по сей день.

А.С.: Вы упомянули "революцию". Что Вы имели в виду?

В конце 80-х годов в нашей стране произошли революционные политические изменения, которые нет смысла обсуждать в данном журнале. Но одновременно шла другая - "компьютерная революция", о которой очень даже стоит поговорить. На смену традиционным "серьезным" ЭВМ (тогда еще не было термина "мэйнфрейм") пришли пигмеи "писюки". Акценты соответствуют моему тогдашнему восприятию. Я был серьезным программистом - почти гуру, умел руками восстановить структуру индекса на физическом уровне. Да просто включить ЭВМ было сложнейшим делом, которое доверялось специальному инженеру. А на "писюке" любой мог нажать кнопочку и начать работать. Я долго воспринимал эту простоту как несерьезность. Долго не мог с ней смириться. Теперь я думаю, что именно эта простота и была важнейшим фактором. Огромное число людей стало решать свои задачи с помощью компьютера. Мой друг-математик рассказывал мне, что в 1986 году он 3 месяца тяжкого труда потратил на вписывание формул в 5 экземпляров своей диссертации. Теперь это невозможно себе представить.

Зачем я говорю столь очевидные вещи? Просто по прошествии 20 лет, можно сказать, что тогдашние большие ЭВМ, ВЦ, отделы АСУ, в которых работали высококлассные спе циалисты, на 80% решали свои внутренние задачи. РС-шная же революция привела к тому, что мальчик с улицы мог за месяц разработать систему, непосильную для собственного отдела АСУ. Сейчас я все больше вспоминаю те времена. Мне кажется, мы прошли очередной виток спирали. Снова 80% усилий ИТ-отрасли уходит в "гудок", снова ни одну задачу нельзя решить быстро и просто. Не назрела ли новая революционная ситуация? И какая будет эта новая революция? Может это будут интернет-сервисы, которые вытеснят традиционный софт. Пока трудно поверить, что Google Docs может вытеснить Word. Но ведь в конце 80-х "писюки" казались мне просто дорогой игрушкой! Впрочем, с помощью первой же доставшейся нам дорогой игрушки мы с В.Ф.Кобеляцким в 1989 году сделали систему для Курской станции переливания крови, которая живет до сих пор.

А.С.: В чем особенность службы крови с точки зрения ее информатизации?

Служба крови - одна из самых технологичных и формализуемых отраслей медицины. Именно поэтому информатизация приживается в ней наиболее легко. С другой стороны, внедрение ИТ позволяет в значительной мере повысить безопасность переливания крови. Трудно переоценить ситуацию, в которой компьютер своевременно найдет человека, больного гепатитом, и не допустит его до кроводачи. Анализ широко обсуждавшихся в прессе случаев заражения СПИД при переливании крови в Туле и Воронеже показывает, что причиной были именно информационные провалы. Внедрение информационных систем позволило бы предотвратить эти ситуации. Служба крови первой внедрила технологии автоматической идентификации и штрихового кодирования, используемые для компьютерного контроля и протоколирования действий медицинского персонала. Эти подходы могут значительно повысить безопасность пациентов и в других отраслях медицины. Кстати, буквально на днях был утвержден разработанный нами национальный стандарт "Правила маркировки донорской крови и ее компонентов", включающий штрих-кодовую идентификацию и определенные способы компьютерного контроля действий персонала, предупреждающие опасные ошибки в его работе.

Важность ИТ нашла свое подтверждение даже в законе "О донорстве крови и ее компонентов", где говорится, что вся деятельность службы должна вестись на основе единой информационной базы в порядке, установленном Правительством РФ. Впрочем, фраза в законе появилась в 2004 году, а решение правительства было принято только на днях. Внедрение ИТ, создание Федерального информационного центра и единой базы данных доноров и лиц, отведенных от донорства, признано важнейшим инструментом модернизации отрасли. На сегодняшний день, мне кажется, это - самый масштабный проект в сфере медицинской информатики в России. Однако нельзя сказать, что это простая задача. Реализация проекта уже начата, однако концепция единого информационного пространства в трансфузиологии не принята. Начиная с 2004 года, Гематологический научный центр разрабатывает такую концепцию, но пока она никем так и не востребована.

Сейчас упор делается на внедрение типовых информационных систем станций переливания крови. Вопросы единой федеральной базы все еще видятся смутно. Для решения этих вопросов необходимо разработать пакет стандартов информационного обмена, единую систему классификаторов. Пока же у нас нет даже классификатора учреждений службы крови, с необходимостью которого мы столкнулись при разработке стандарта по маркировке компонентов крови.

Кстати, в СССР такой классификатор был. Он был разработан В.Ф.Кобеляцким и утвержден Минздравом СССР. К сожалению, этот классификатор "скончался" вместе с Минздравом СССР. Вообще же, без переработки нормативной документации внедрение компьютерных систем не возможно. К сожалению, это не всегда понимается руководством.

Характерный пример из службы крови. В конце 2007 года в Минздравсоцразвития заседала рабочая группа, которая готовила решения по совершенствованию деятельности службы крови. С одной стороны были приняты масштабные решения по созданию единой информационной базы. Одновременно обсуждался вопрос переработки нормативной документации и в первую очередь ключевого приказа N 1055 о формах первичной документации в службе крови, принятого в 1985 году еще Минздравом СССР. В подготовленном проекте, как и в 1985 году, нет ни слова даже о возможности электронного документооборота и, более того, указано, что все ключевые документы - это прошитые, пронумерованные и скрепленные печатью журналы, которые, естественно, можно заполнять только вручную. Карточка же донора - брошюра в картонной обложке, в которую нужно дописывать новые кроводачи и обследования. Ни слова об электронной картотеке. Поразительно, что оба документа обсуждала одна рабочая группа, и никого не смущало, что такие требования к документации убивают компьютеризацию. Вновь вышедший 16 апреля 2008 г. приказ Минздравсоцразвития N 175н вносит изменения в приказ о порядке медицинского обследования донора. В нем подробно описана процедура регистрации, но опять ни слова не говорится даже о возможности ведения электронной картотеки доноров, хотя для включения в этот приказ мы подавали свои предложения, регламентирующие электронный документооборот в качестве альтернативы бумажному. И как в таких условиях должна действовать электронная система? Сначала на полке необходимо найти бумажную карту, затем в компьютере - электронную, потом вписать информацию о доноре и в карту, и в компьютер, а если еще в записях будут расхождения? Вот все и выкручиваются, как умеют. Кстати, на одной станции переливания крови, где уже 15 лет работает наша компьютерная система со штрих-кодовой маркировкой и идентификацией, недавно один проверяющий возмутился по поводу отсутствия прошитых журналов. Теперь там сотрудники весь день работают с компьютером, в конце дня распечатывают необходимые документы, а затем еще и с экрана переписывают в журнал. Но это в ситуации, когда персонал уже привык к компьютерной системе, а если ее еще только нужно внедрить?

А.С.: В чем же, по Вашему мнению, состоит главная трудность внедрения информационных систем в медицине?

Самый традиционный ответ "денег нет". Его очень легко использовать как отговорку. Ресурсов действительно не хватает. Но ведь лишних денег никогда нет. По своему опыту знаю, что на неотложные задачи деньги, тем не менее, находятся. Если выясняется, что пенсионный фонд принимает отчеты только на дискетах, то средства и на компьютер, и на специализированную программу быстро выделяются. Это - как прорыв канализации. Что же до внедрения медицинских информационных систем, то руководству не всегда ясно, почему дефицитные ресурсы нужно тратить именно на них. Да и мы, как специалисты, далеко не всегда можем это объяснить. Кстати, это не только наша проблема. В июльском номере "New England Journal of Medicine" опубликованы результаты общенационального опроса в США, из которого следует, что только 17% американских врачей используют медицинские информационные системы. Главной проблемой американцы считают дороговизну этих систем. У нас же последний опрос Ассоциации развития медицинских информационных технологий (АРМИТ) показал, что финансовый вопрос уже отошел на вторую позицию. Первое место занял фактор, названный "Отсутствие государственной политики в сфере ИКТ". Теперь во всем будем винить государство. Если же говорить серьезно, то на меня очень сильное впечатление произвела статья Е.И.Шульмана "Медицинские информационные системы: "аксиома юзабилити"". Эта аксиома звучит так: "МИС должна быть одновременно пригодна к применению пользователями и полезна". Этим все сказано. Пригодна к применению - это значит, удобна пользователям, облегчает, а не осложняет их работу. Полезна - значит, решает какие-то задачи. А вот какие это задачи, должно хорошо и, главное, одинаково, понимать и руководство медучреждения, и разработчики. В нашем Гематологическом центре мы уже в течение 10 лет разрабатываем и внедряем собственную клиническую систему. Как мы определяем для себя ее задачу? Если коротко, то так: "собрать максимально возможное количество медицинской информации о пациентах и обеспечить врачу удобный доступ к этой информации". То есть нас, в первую очередь, интересует персональная медицинская информация, а вот медстатистика не интересует вовсе. И не из каких-то принципиальных "антистатистистических" соображений. Просто для нашей организации главная проблема медицинской информатики - формирование статистической отчетности - просто отсутствовала. Мы не подавали никакой отчетности. В последнее время возникла потребность в отчетах по высокотехнологичной медицинской помощи, ну мы и приделали модуль, формирующий такие отчеты. И переделываем его каждый квартал под изменяющуюся форму отчетов.

Зато мы постарались воплотить в системе идею нашего директора академика А.И.Воробьева о том, что лечащий врач не может быть простым регистратором заключений лабораторий и диагностических служб; ему необходим весь объем первичной медицинской информации - и рентгеновские снимки, и фотографии гистологических препаратов.

Кроме того, в нашей клинике есть и еще одна проблема: больные лечатся и наблюдаются у наших врачей подолгу. Нам необходимо обеспечить единство информации из амбулаторной карты и многих отдельных историй болезни. Представьте, что больной проходит 8 курсов химиотерапии, и каждый раз заводится новая история болезни, а прежняя сдается в архив. И из архива ее еще и нелегко достать. Но в компьютерной системе вся информация есть. Вот тут "юзабилити" и зарыта.

Но зато здесь мы сталкиваемся с новой сложностью - проблемой электронного документооборота. Мы семимильными шагами приближаемся к тому моменту, когда врач всю информацию о больном будет получать не из привычной бумажной истории болезни, а с экрана компьютера. Готовы ли мы к этому? Думаю, не вполне. В отношении бумажной истории болезни в течение 100 лет складывалась нормативная и прецедентная база. Будущие врачи с первого курса (чуть не сказал - с молоком матери) впитывают правила ее ведения. При этом ведение электронных медицинских записей ничем не регламентировано. Именно это заставило нас с Никитой Ефимовичем Шкловским взяться за разработку проекта национального стандарта "Электронная история болезни. Общие положения", который уже действует с 1 января 2008 г.

А.С.: В чем Вы видите основные задачи национального стандарта "Электронная история болезни. Общие положения", и каковы перспективы его применения?

Задачи стандартизации в сфере медицинской информатики огромны. В первую очередь, вспоминают о стандартизации электронного обмена данными, его форматов и протоколов. Это, безусловно, важнейшая задача. Но это наш вопрос, вопрос ИТ-шников. Но есть и более важная проблема, касающаяся врачей. Это проблема "доверия" к электронным медицинским записям. Здесь важен как юридический аспект - возможность использования электронных записей в качестве юридически значимых документов, - так и технологический - защита этих записей от подделки, надежность хранения, неизменность их в течение всего срока хранения, регламентация доступа, правила коллективной работы.

Этим вопросам и посвящен наш стандарт. И в этом смысле стандарт, как мне кажется, будет даже более полезен руководству медицинских организаций, нежели разработчикам. Ваш журнал опубликовал в этом году нашу статью, посвященную стандарту. Мы старались в ней разъяснить задачи этого стандарта подробнее. Кстати, и сам текст стандарта доступен для ознакомления на сайте www.gost.ru в разделе "Новые стандарты".

Что же касается перспектив применения стандартов, то этот вопрос пока не до конца ясен. С 2002 года мы живем в условиях добровольности применения национальных стандартов, определенной законом "О техническом регулировании". То есть стандарт используется только тогда, когда он полезен, когда он решает чьи-то проблемы. Поэтому есть стандарты де-факто (например, DICOM), используемые всеми, а есть стандарты, известные только специалистам в области стандартизации. К какой категории будет относиться наш стандарт, пока судить рано. Но мне уже известно, что ряд ведущих разработчиков объявили о том, что следующие версии их систем будут соответствовать этому стандарту. Нам кажется, что основной функцией стандарта сегодня может стать использование его для разработки требований, включаемых в конкурсную документацию на разработку и поставку медицинских информационных систем. Закупка и внедрение систем, соответствующих требованиям стандарта, позволит медицинским учреждениям создать надежные электронные медицинские архивы, а также разработать необходимый пакет внутренних нормативных документов, регламентирующих работу с электронной медицинской информацией; поможет выстроить нормальные рабочие отношения между медицинским и технологическим персоналом, организовать бесперебойную работу этих систем и их обслуживание. Требование соответствия стандарту уже было включено в несколько конкурсов, проводившихся в конце 2007 и в начале 2008 годов.

А.С.: Какие, на Ваш взгляд, важнейшие направления дальнейших работ по стандартизации в медицинской информатике?

Как я уже говорил, крайне важны стандарты информационного обмена. Сегодня мы все говорим о едином информационном пространстве здравоохранения. О том информационном единстве, которое позволит врачам получать медицинскую информацию из других учреждений. Для этого необходимы единые классификаторы. Даже не так. Необходима единая система классификаторов и справочников. С тем, чтобы получатель информации мог оперативно найти и получить онлайновый доступ к классификаторам, используемым отправителями информации. Эта важнейшая идеология отражена в пакете из 4-х проектов стандартов, разрабатываемых под руководством Г.С.Лебедева и рассматриваемых сейчас техническим комитетом по стандартизации N 468 "Информатизация здоровья". Насколько мне известно, в работе над новой редакцией проектов этих стандартов участвовал и наш самый известный специалист в области стандартизации И.В.Емелин. Эти важнейшие вопросы появились только во второй, новой редакции проектов этих документов, после очень острой критики их первой редакции. Это лишний раз свидетельствует о важности этапа публичного обсуждения проектов стандартов. Хотелось бы попросить разработчиков указанных стандартов более четко и явно сформулировать требования к системе классификаторов, и необходимости создания этой системы. Сегодня, к сожалению, эти требования очень глубоко "зарыты" в тексте и при поверхностном чтении их можно даже не заметить.

Вообще же, тема базы данных и доступности нормативно-справочной информации и стандартов ее использования жизненно важна для развития медицинской информатики. Вот, например, ваш журнал публиковал превосходные статьи И.Е.Шульмана, посвященные поддержке врачебных решений. Я бы, вообще, вручил ему какую-нибудь премию за фразу. "Работа врача это - не business-process, а brain-process". Одна из его работ посвящена системе информирования врачей о взаимодействиях между лекарствами и противопоказаниях в их назначении. Отличная работа! Однако, у нее тоже есть ахиллесова пята - информационная база. Эту базу данных по лекарственным взаимодействиям и противопоказаниям составил несколько лет назад врач одной из больниц, в которой внедрялась система. В принципе, в системе есть механизм пополнения этой базы, но этим механизмом никто так и не воспользовался. Энтузиастов больше не нашлось. Но существуют же те, кто занимается этими вопросами профессионально. Например, компания "Видаль" постоянно отслеживает лекарственные взаимодействия и противопоказания. Поэтому мы начали с И.Е.Шульманом и компанией "Видаль" совместную работу по стандартизации информационной базы взаимодействий и противопоказаний, которой могли бы пользоваться медицинские информационные системы. Наличие таких стандартизованных и постоянно обновляющихся информационных медицинских ресурсов, доступных через интернет, - важнейший стимул для внедрения медицинских информационных систем, и их полезности как для врачей, так и, самое главное, - для пациентов.

Еще одной принципиальной задачей является перевод и адаптация международных стандартов. Об этом говорят постоянно, но это очень большая работа, а денег на перевод так пока и не нашлось. Их могли бы вложить компании, производящие медицинские информационные системы, но, то ли эти компании недостаточно богаты, то ли эта работа для них недостаточно важна. Будем надеяться, что средства на эту работу будут выделены в бюджете Минздравсоцразвития либо какой-либо государственной программы.

А.С.: Вы неоднократно упоминали Интернет и даже "грозили" некой Интернет-революции. В чем вы видите признаки "революционной" ситуации?

Недавно я беседовал с одним знакомым - очень хорошим доктором. Он лечит нашего коллегу ИТ-шника. И вот доктор мне пожаловался, что стоит ему что-нибудь назначить этому пациенту, как тот назавтра приходит с целой кипой распечаток из интернета, содержащих мнения по поводу этого назначения, и непреодолимым желанием эти мнения обсудить. Я спрашиваю: "А бывает в этих материалах что-нибудь интересное или все - ерунда?". А он отвечает: "Конечно, бывает, но не могу же я с каждым пациентом по полдня обсуждать каждое свое назначение". Как относиться к этой истории? Я не знаю. В ней оба правы. Просто широкая доступность медицинской информации в интернете может серьезно изменить взаимоотношения пациентов и врачей, сделать их более ответственными. Желательно, чтобы это не развело их по разные стороны баррикады.

А.С.: Какие направления работ представляются Вам наиболее интересными в ближайшей перспективе?

Спектр задач, которые может сегодня решать медицинская информатика, огромен. Мне кажутся очень интересными задачи повышения мобильности. Врач должен иметь доступ к медицинским данным пациента не только со своего компьютера в кабинете или ординаторской, но и в палате, да и вообще везде. Академик И.М.Гельфанд когда-то установил, что качество медицинской информации сильно зависит от срока ее записи: чем быстрее информация записана, тем она достовернее. Все врачи носят в кармане мобильные телефоны, а многие уже и смартфоны. Этим надо пользоваться. В нашей системе, например, есть функция, позволяющая врачу, направляя пациента на анализ, указать, что результат он хочет получить на мобильный телефон. В момент, когда анализ будет подписан в лаборатории, его результат поступит на мобильный телефон врача в виде SMS-сообщения. Любому врачу можно послать SMS-сообщение через нашу систему, просто выбрав врача в списке (номер его телефона при этом остается скрытым).

Другая глобальная задача связана с интегральным представлением медицинской информации пациентов, огромный объем которой трудно охватить врачу. Например, 100 анализов крови - это обычное дело для гематологических историй болезни. Как их можно оценить и сопоставить с применяемой терапией? Мы попробовали разработать лист динамического наблюдения - компьютерный аналог температурного листа. Эта технология позволяет представить информацию в виде "образа болезни". Идеологом этой работы является Н.Е.Шкловский. В вашем журнале была опубликована наша статья на эту тему. Мне кажется, что по мере накопления персональной медицинской информации подобные технологии интегрального ее представления будут очень востребованы.

Ну и, наконец, мне представляется очень важным повышение роли пациента в лечебно-диагностическом процессе. Причем здесь информационные технологии? Именно они позволят пациенту иметь оперативный доступ к своим медицинским записям, участвовать в процессе лечения и контролировать его. Кстати, в упоминавшемся выше стандарте есть раздел, посвященный организации прав доступа пациентов к своим электронным медицинским записям. Более того, пациент сегодня лечится и консультируется у многих врачей, но результаты его обследований, как правило, остаются в лечебном учреждении и используются только в одном эпизоде медицинской помощи. Во Франции подсчитано, что дублирование исследований стоит 1,5 млрд. евро, а несовместимость лекарств приводит к 128000 госпитализаций в год. Именно информационные технологии должны помочь собрать всю информацию о пациенте в целом и дать к ней доступ заинтересованным лечащим врачам. Этот тезис представляется бесспорным, но есть два подхода к его реализации. Первый состоит в том, что всю информацию должно собирать государство. Примером такого решения является широко известный национальный проект, осуществляемый в Нидерландах. Мне же кажется, что процесс сбора и управления собственной медицинской информацией следует доверить самому пациенту, как лицу, наиболее заинтересованному. Этот путь представляется более быстрым и жизнеспособным. Необходимо создать удобные интернет-сервисы, позволяющие ответственному человеку постоянно собирать свой персональный медицинский архив в сети Интернет, самому определять необходимый уровень безопасности и предоставлять к нему доступ заинтересованному врачу в любой точке земного шара. Впрочем, так же, наверняка, думают и Microsoft (проект Health Vault), и Google (Google Health). Оба эти проекта еще в зачаточном состоянии. Они, скорее, напоминают столбление золотоносных участков. Они как будто говорят: вот то, что нужно сделать. И это действительно нужно сделать, причем нам самим, не дожидаясь пока Microsoft и Google начнут разбираться в реалиях российской медицины.

А.С.: Интересные мысли. Мне представляется, что сегодня наша ментальность и традиции отечественной медицины видят пациента только как добросовестного исполнителя назначений врача. Борис Валентинович, поясните, пожалуйста, относительно участия и роли пациента в контроле над процессом его лечения, что Вы под этим понимаете?

Да, Вы правы, хорошо еще если "добросовестного исполнителя". Но времена меняются. Меняется и здравоохранение. Не всегда понятно в какую сторону. Мне кажется, что нельзя не замечать процесса "индустриализации" медицины: в лечении больного участвует много профессионалов, каждый из которых отвечает за свой участок. А хорошо ли налажено их взаимодействие? Кто может это проконтролировать? Привычный образ лечащего врача, которому нужно просто довериться, начинает понемногу размываться. Второй важный фактор - возможность выбора. Врача или медицинскую организацию можно выбрать. Выбор предполагает ответственность. Кстати, эту концепцию, разработанную совместно с Н.Е.Шкловским и М.А.Шифриным мы так и назвали "Ответственный пациент". Если коротко, суть ее в том, что медицинские записи пишутся врачами и для врачей, в задачу же пациента входит - собрать всю эту информацию и предоставить ее выбранному врачу. Мы же, как ответственные профессионалы, должны создать для ответственных врачей и пациентов удобное средство. Одним словом: "За всеобщую ответственность!" Но это уже похоже на тост.

Редакционный материал

на нашем сайте Zdorovehelp.Ru предлагается детская неврология в туле варикоз лечение лазером цена низкая