Документы

"Медицинская газета", №58, 08.08.2007

Деловые встречи

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ СЛУЖБЫ КРОВИ

Они обсуждались на юбилейной конференции в С.-Петербурге

В С.-Петербурге состоялась научно-практическая конференция "Актуальные проблемы гематологии и трансфузиологии", посвященная 75-летию Российского НИИ гематологии и трансфузиологии.

Признанный лидер службы крови и гематологии институт за 75 лет напряженного труда завоевал огромный авторитет в России и за ее пределами. Яркой страницей мировой истории стал подвиг сотрудников института, обеспечивших донорской кровью госпитали блокадного Ленинграда.

Конференция привлекла внимание не только отечественных, но и зарубежных ученых, доклады которых были собраны на одном симпозиуме. Оргкомитет конференции обеспечил синхронный перевод устных выступлений, слайдов презентаций также были снабжены русским язык.

Профессор Хейдрун Ульрих (Университет Гамбурга) осветила новые возможности применения экстракорпоральной фотохимиотерапии при болезни "трансплантат против хозяина". Введение в кровь 8-метоксипсоралена и облучение крови ультрафиолетом достаточно продолжительное время применяется для лечения стойких форм псориаза, витилиго, тяжелых атопических дерматитов, гнездной алопеции. Современное оборудование делает возможным введение 8-метоксипсоралена не в кровь, а в выделенный аппаратным способом концентрат лейкоцитов, что позволяет снизить объем эксфузии крови, использовать концентрат клеток с высоким содержанием лейкоцитов, низким гематокритом и низкой оптической плотностью, и, соответственно, - низкие дозы 8-метоксипсоралена. Стандартизация работы аппаратуры обеспечивает точное дозирование 8-метоксипсоралена и ультрафиолетового облучения. В режиме помешивания контейнера производится двустороннее гомогенное облучение 16 флюоресцентными лампами. Результаты работы аппарата автоматически регистрируются.

Показано успешное применение этой технологии при кожной форме Т-клеточной лимфомы, аутоиммунных заболеваниях, системной красной волчанке, склеродермии, в качестве профилактики и лечения при отторжении трансплантата (сердце, печень, легкие, почки). Поскольку в ближайшем будущем в России все чаще будут практиковаться аллогенные трансплантации костного мозга и стволовых клеток периферической крови, весьма интересен опыт применения технологии при острой и хронической болезни "трансплантат против хозяина". Врачи, практикующие аллогенные трансплантации должны учитывать возможность возникновения болезни "трансплантат против хозяина" и иметь в арсенале методы ее профилактики и лечения.

Профессор Райнер Муг (Университет Эссен) рассказал о сохранении качества плазмы после обработки метиленовым синим. Метод инактивации вирусов в плазме метиленовым синим достаточно широко применяется в мире и все активнее внедряется в нашей стране. Для обеспечения вирусбезопасности плазмы вирусинактивация успешно дополняет карантинизацию - в отношении той части доноров, которая не является для повторного обследования. По соображениям экономики и логистики вирусинактивация плазмы в центре крови предпочтительнее внедрения скрининга донорской крови на патогены методом амплификации нуклеиновых кислот. Наконец, 25 лет назад мы узнали о ВИЧ, 15 лет назад - о вирусе гепатита С. О чем мы не знаем сейчас? Поскольку в составе любого вируса есть нуклеиновая кислота, то метод вирусинактивации плазмы эффективен в отношении как известных, так и еще не открытых вирусов.

Как и любое воздействие на плазму (центрифугирование, фильтрация) инактивация вирусов метиленовым синим влияет на структуру и функцию белков плазмы. По данным ученых Университета Эссен в процессе вирусинактивации лишь этап облучения влияет на активность факторов свертывания. Наиболее лабилен фактор VIII, в меньшей степени - фибриноген и фактор X. Тем не менее изменение содержания этих факторов не выходит за физиологические границы. При этом частота побочных реакций на плазму, обработанную метиленовым синим, ниже, чем на обычную свежезамороженную плазму.

Новым направлением в деятельности центров крови является переработка и хранение пуповинной крови - с целью обеспечить ее поставку для терапевтических целей и трансплантации. Поэтому с интересом было воспринято сообщение Пилар Солвес (Центр крови Валенсии) об уменьшении объема пуповинной крови перед криоконсервированием. Такое уменьшение объема выполняется с целью снижения балластных примесей эритроцитов, экономии криопротектора и увеличения количества доз в хранилище. Была представлена вся технологическая цепочка. Заготовку пуповинной крови выполняют с помощью оригинальной двухигольной системы, в которой дополнительная порция антикоагулянта подается из сателлитного контейнера по завершению процедуры сбора крови - для вымывания клеток, оставшихся в трубке. Особое внимание уделяют позиционированию контейнера в стакане центрифуги, поскольку потеря пуповинной крови вследствие повреждения контейнера - потеря невосполнимого материала. Обязательный этап - контроль качества полученного концентрата клеток. Представленный метод позволяет достичь удовлетворительного качества и сэкономить время.

Самую продолжительную дискуссию вызвал доклад профессора Луиса Ларреа о Работе регионального центра крови Валенсии. В зоне ответственности центра проживает 2,5 млн человек (сопоставимо с работой центра крови субъекта Российской Федерации). Сравнительная оценка деятельности службы Валенсии и России (см. табл.) высветила ряд проблем.

Таблица
Показатели работы службы крови России и Валенсии

Очевидно, что серьезным резервом в нашей работе является совершенствование логистики эритроцитов: полный переход на производство эритроцитной взвеси со сроком хранения до 42 суток; внедрение принципа "первым вошел - первым вышел" (First In - First Out или FIFO) в управление запасами эритроцитов; передача избытка эритроцитов в клиники мегаполисов.

Анализ соотношения перелитых эритроцитов и плазмы свидетельствует о том, что практика клинической трансфузиологии далека от "доказательной медицины". В Валенсии этот показатель равен 6 : 1, а в России - 0,7 : 1. Избыточное переливание плазмы у нас обусловлено отчасти - традициями, отчасти - дефицитом плазмозамещающих растворов, средств энтерального и парентерального питания. В мире плазма в основном фракционируется, в России - переливается. В преддверии постройки отечественных заводов переработки плазмы оптимально гармонизировать практику трансфузий плазмы с мировыми тенденциями. Высвободившаяся таким образом часть плазмы обеспечит сырьем российские заводы, и, соответственно, российские клиники - современными препаратами плазмы. При этом дожидаться ввода в строй завода не нужно. Нужно создать систему сбора плазмы и решить вопрос о ее контрактном фракционировании за рубежом. В этой ситуации построенный завод будет обеспечен сырьем. В иной ситуации велик риск оставить готовый к работе завод "на голодном пайке".

Поучительно решен в Валенсии вопрос о качестве переливаемой плазмы. В клинику выдается только плазма, прошедшая вирусинактивацию метиленовым синим. Карантинизацию плазмы испанские коллеги не применяют вовсе. Они полагают чрезмерно затратными процедуры хранения, повторного рекрутирования и обследования донора, выбраковки и снятия плазмы с карантина. Кроме того, есть риск ложноотрицательного результата повторного скрининга инфекций, а также риск передачи с плазмой вирусов, скрининг маркеров которых не проводится (несколько вирусов герпеса, Т-лимфотропный вирус, чикунгунья и т.д.). Вирусинактивация проще, дешевле, безопаснее и не дает побочных эффектов.

Интересно, что данные клинической практики свидетельствуют о незначимости снижения активности белков плазмы под действием вирусинактивации метиленовым синим (о чем говорил выше профессор Муг). Тотальная вирусинактивция плазмы для переливания введена в Валенсии в 1998 году. За это время соотношение эритроциты : плазмы увеличилось с 5 : 1 до 6 : 1. То есть, потребность в плазме не увеличилась, а значит, ее функциональные свойства достаточны для достижения клинического результата.

Завершая симпозиум, директор РНИИ гематологии и трансфузиологии член-корреспондент РАМН профессор Евгений Селиванов подчеркнул важность внедрения передовых технологий службы крови в целях совершенствования оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению России в рамках Национального проекта "Здравоохранение". Представленные на симпозиуме технологии вполне доступны для внедрения не только в федеральных клиниках, но и в субъектах Российской Федерации.

Евгений Жибурт
главный трансфузиолог Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова,
председатель совета Российской ассоциации трансфузиологов,
профессор